בכל זמן נתון, קצת יותר מעשרה אחוזים מהאוכלוסיה הכוללת, לוקים בכאב מפושט הקשור למערכת השריר והשלד אשר לא יכול להיות מיוחס למבנה מסוים או לתהליך דלקתי. כאב מפושט זה אשר מקורו אינו ידוע, בד”כ עונה על הקריטריונים לאבחנת תסמונת הפיברומיאלגיה.

אבחנה זו נקבעת כאשר הכאב הוא מפושט, דו צידי, מערב את פלג הגוף העליון והתחתון, כמו גם את עמוד השידרה יחד עם רגישות יתר ללחץ מקומי ב-11 מתוך 18 נקודות לחיצה מוגדרות מראש, בחיבורי גיד-שריר בגוף.   

הקריטריונים שנקבעו ע”י הקולג’ האמריקאי לראומטולוגיה, מספקים כלי עם רגישות וסגוליות של כ-85% באבחנת תסמונת הפיברומיאלגיה לבין מצבים אחרים הגורמים לכאב כרוני כעין זה.  

בהסתמך על הגדרות אלו, נמצא בסקר אמריקאי, שהמצאות התסמונת בארה”ב היא 2 אחוזים, 3.4% בנשים ואילו רק חצי אחוז בגברים.   

בקרב הפונים לראומטולוג, פיברומיאלגיה היא סיבת הפניה השניה בתדירותה, ועולה עליה בתדירות, רק מחלת האוסטאו ארטריטיס (Osteo Arthritis). ועדיין, ראומטולוגים מטפלים רק בחמישית מכלל הלוקים בתסמונת זאת בארה”ב.

תסמונות הכאב הכרוני, מאובחנות על סמך תסמינים סובייקטיבים, ולא נמצא בהם מאפיינים פאתו-פיזיולוגיים ייחודיים. ואכן, באופן תדיר, נשאלות שאלות לגבי טיבעו וקיומו של חולי (Illnesse) כמו פיברומיאלגיה. כמו כן, נראה שלא קיימים גבולות ברורים בין תסמונת הפיברומיאלגיה לבין תסמונת העייפות הכרונית, תסמונת המעי הרגיז ותסמונת כאב הראש המוסקולרי הכרוני. 

יתר על כן, חולאים (Ilness, או לחלופין, תחלואים או מצבים) אלו מופיעים בשכיחות גבוהה ביחד עם הפרעה במצב הרוח – Mood disturbance.

נמצא גם שסף הכאב בלוקים בתסמונת נמוך מאשר באוכלוסיה, הלוקים בה, נוטים לדרג גירוי לא נעים ככואב יותר מאשר האחרים, כמו גם עיוות בסכימת (מלשון סיכום) גירויים כואבים באזור הטמפורלי, כפי שמודגם בהדמיית המוח.    

כמו כן, ריכוז ה- Substance P, ב-CSF של הלוקים בפיברומיאלגיה, גבוה פי 3 מאשר באוכלוסיה הבריאה.

הופעת המחלה במשפחות, והתחלואה הצולבת בפיברומיאלגיה, תסמונת העייפות הכרונית ותסמונת המעי הרגיז, עם הפרעות במצב הרוח, מרמזים על קיום הפרעה במערכת הנוירו אנדוקרינית הקשורה לתגובה למצבי עקה.   

נמצא שוני בגנים המקודדים לנשא של סרוטונין ולאנזים המעכב קטכול אמינים וגם נמצא הבדל בדפוס הפעילות הבסיסי ובעת תגובה לגירוי של מספר צירים נוירו אנדוקרינים כמו גם כשל בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית.    

לבסוף מציינים המחברים, שגורמים פסיכו סוציאליים, משפיעים באופן משמעותי על הביטוי הקליני של תסמונת הפיברומיאלגיה ושל המחלות הדומות לה.

ולמרות ההבנה של תסמונת זו ויכולת הזיהוי המשופרת, עדיין קיימת מחלוקת לגבי הטיפול המתאים. יש הסוברים שלא קיים טיפול רפואי הולם. ובכל זאת, קרוב ל-500 מאמרים פורסמו בעיתונות המבוקרת, ב-25 השנים האחרונות לגבי טיפול בפיברומיאלגיה.  מחברי המאמר, מביאים בפניכם את תקציר הנתונים, כפי שהוגשו לאגודת הכאב האמריקאית אשר מטרתו, טיפול נתמך עובדות, EBM, לתסמונת הפיברומיאלגיה.

ראשית, ולמרות שאין מחקר שאישש השערה זאת, מציעים המחברים שהעברת המסר שקיימת אבחנה למצב ממנו סובל החולה, יחד עם מתן מידע מתאים, הינם חיוניים בניהול נכון של מקרים אלו. יש הטוענים ההיפך, שידיעה זאת רק משפיעה לרעה על החולה. קיים מחקר שמראה, ששלוש שנים לאחר קבלת האבחנה למחלה היה שיפור מובהק, בתפיסת הבריאות של הלוקים בתיסמונת, בהשוואה לתקופה שלפני שנקבעה האבחנה, ולא נמצאה עלייה בניצול עובדה זאת להשגת רווח משני.

קיימת גם תמיכה משמעותית בספרות לתרומה של מידע לחולים. מידע זה מועבר בד”כ בהרצאות, כחומר מודפס, בדיונים קבוצתיים ובהדגמות. ההדרכה כללה בין 6 ל-17 מפגשים, והמודרכים תיארו שיפור למשך מספר חודשים עד שנה, באחד או יותר מהבאים : בכאב, בשינה, בעייפות, ביעילות, באיכות החיים ובהליכה במשך 6 דקות. מחקר אחר הראה תועלת של קורס של יום וחצי במדדים דומים למשך חודש.

הטיפול התרופתי:

התכשירים המועילים ביותר בטיפול בפיברומיאלגיה, הם אלו המשפיעים על מערכת העצבים המרכזית.  ולמרות שלעיתים קרובות, הן נושאת תוויות כגון, נוגדות דיכאון, מרפי שרירים, או נוגדי פירכוסים, לתכשירים אלו פעילות הקשורה לנוירו טרנסמיטורים, כמו הסרוטונין, הנור אפינפרין, והסבסטנס פי (Substance P). חומרים אלו קשורים לפעולות רבות במוח ובמח השידרה כולל עיבוד תחושת הכאב ומידת הסבילות Tolerance.

יש להזכיר, שכל התרופות שיפורטו, אינן מאושרות לטיפול בפיברומיאלגיה, ע”י ה-F.D.A, רשות התרופות והמזון האמריקאית. אך מצב זה עלול להשתנות בעתיד.

עדות משמעותית ליעילות הטיפול נמצאה רק לגבי השימוש בשתי תרופות, הראשונה, אמיטריפטילין (Amitriptyline), המוכרת בארץ בשם אלטרול (Elatrol), במינון של 25 עד 50 מ”ג, לפני השינה. עיקר השפעתה בשיפור השינה ותחושת ה-Well Being הכללית. והשניה ציקלו-בנזפרין (Cyclobenzaprine) זהו מרפה שרירים אשר אינו משווק בארץ, עם תגובה טיפולית ותופעות לוואי דומות.         

תרופות שאיכות המחקרים לגבי יעילותן היא בינונית, כוללות את הטרמדול (Tramadol) או הטרמדקס (Tramadex), שיעילותו בשימוש ממושך והסבילות המתפתח אליו אינה ידועה. ניתן במינון של  200 עד 300 מ”ג ליום עם או בלי אצטאמינופן (Acet amino phen).

ומבין ה-S.S.R.I, פלו-אוקסטין (Flu-ox-etine), המוכר יותר בשם פרוזאק (Prozac), במינון 20-80 מ”ג, וניתן לשלבו עם נוגד דיכאון טרי ציקלי (Tri Cyclic), יעילות תרופות נוספות מקבוצה זו נבדקה, אך לא במחקרים מבוקרים.  בקבוצת הטיפולים שהוכחת יעילותם היא בינונית, מבחינת איכות המחקרים, נמצאים גם ה-SNRI, מעכבי הRe-Uptake  של סרוטונין ונור-אפינפרין.

בקבוצת הטיפולים לגביהם העדות ליעילות היא חלשה נמצאים הורמון הגדילה, הסרוטונין וחומרים נוספים.    

לגבי רשימת החומרים הנפוצים הבאים לא נמצאה כל עדות ליעילות: אופיואידים (Opioids) אנ-סאידס (N-Said’s), קורטיקו סטרואידים (Cortico Steroids), בנזודיאזפינים (Benzo diazepines), היפנוטים (Hypnotics) אחרים, מלטונין (Melatonin), קלציטונין (Calcitonin), הורמון בלוטת התריס ועוד נוספים.

מבין הטיפולים הלא תרופתיים שנבדקו  העדות החזקה ביותר ליעילות הטיפול נמצאה לגבי פעילות גופנית קארדיו-וואסקולרית (Cardi Vascular), אך תועלת זו לא נשמרת אם האימון הגופני מופסק. כך הוא גם, לגבי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive), אשר השפעתו ממושכת יותר הכולל מתן מידע לחולה בהרצאות, חומר כתוב והדגמות – יעילות מתן המידע נמשכת מספר חודשים עד שנה. ולבסוף, עדות משמעותית קיימת גם לגבי הטיפול המשולב בפעילות גופנית וטיפול קוגניטיבי התנהגותי או מתן מידע ופעילות גופנית.

עדות בינונית קיימת לגבי יעילות הטיפול באימון לחיזוק שרירים, אקופונקטורה (Acu puncture), היפנוזה, ביו-פידבק ובלנאו-טרפיה (Balneo Therapy) טיפול במים.

בין הטיפולים לגביהם עדות חלשה או אין כול עדות, נמצאים הכירופקטיקה (Chiro-Practic), פיזיוטרפיה, אלקטרותרפיה (Electro Therapy), אולטרה סאונד והזרקה לתוך נקודות הלחיצה הרגישות.

ולסיכום נתונים אלו, הגישה המומלצת בטיפול בלוקה בפיברומיאלגיה היא אישוש האבחנה, הסברת המצב למטופל, הערכה וטיפול בתחלואה צולבת כמו הפרעות במצב הרוח או הפרעות שינה, בשלב השני מומלץ ניסיון טיפולי בנוגדי דיכאון טרי-ציקליים (Tri Cvclic) במינון נמוך, לעודד את המטופל להשתתף בפעילות קארדיו-וואסקולרית ולהפנות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי או שילובים שונים שלהם.  ובשלב השלישי ניתן להפנות לייעוץ אצל מומחה מקצועי כמו ראומטולוג, רופא שיקום, פסיכיאטר או מומחה לכאב.  ניתן לנסות טיפול ב-SSRI או SNRI או טרמדול, ולבסוף ניתן לשלב מספר טיפולים תרופתיים, או לשלב בטיפול גם נוגד פירכוסים.

וכמו במחלות כרוניות מורכבות אחרות, גם בפיברומיאלגיה לא ניתן לטפל רק בגישה אחת, דבר זה עומד בהתאמה לשונות הרבה של מצב זה, והקושי בהערכת התועלת הטיפולית. הטיפול המיטבי בפיברומיאלגיה, דורש גם טיפול תרופתי וגם טיפולים שאינם תרופתיים ומושג כאשר המטופל והמטפלים השונים פועלים יחדיו כצוות.

למאמר

Management of Fibromyalgia Syndrome Don L. Goldenberg, MD. JAMA 2004;292:2388-95