קיצוב לבבי קבוע הינו הטיפול היעיל היחיד לברדיקרדיה (bradycardia) סימפטומטית כרונית.

בשנים האחרונות התרחב מקומם של קוצבים מושתלים, וכן פותחו אפשרויות טיפוליות חדשות, כולל קיצוב דו-חדרי (dual-chamber pacers), אלגוריתמים של תגובת קצב (rate response), שילוב של חיישנים להשגת תגובה פיזיולוגית משופרת, ועוד.

בארה”ב, דיספונקציה של ה- sinus node הינה האינדיקציה השכיחה להשתלת קוצב. מלבד טיפול בברדיקרדיה סימפטומטית, קוצבים משמשים כיום גם לטיפול בסינקופה (syncope), קרדיומיופתיה היפרטרופית-חסימתית (hypertrophic obstructive cardiomyopathy), וכטיפול סינכרוניזציה (cardiac resynchronisation therapy) לאי ספיקה לבבית. שימוש בקיצוב עלייתי לטיפול בפרפור פרוזדורים נמצא תחת מחקר.

הסימון המוסכם לתיאור אופי הקיצוב כולל 4 אותיות. הראשונה מתארת את האגף הלבבי העובר קיצוב, A– לפרוזדור, V– לחדר, D– לקיצוב של שניהם. האות השנייה מתארת היכן מתבצעת החישה לפעילות חשמלית. השלישית מתארת את תגובת הקוצב לארוע, I– אינהיביציה, T– הפעלה, D– לשתי הפעולות. אות רביעית, R, מעידה על קיום מאפיינים של תגובת קצב (rate response). שיטות הקיצוב הנפוצות הינן AAI, קיצוב מבודד של פרוזדור; VVI, קיצוב מבודד של חדר; ו- DDD קיצוב משולב בעלייה ובחדר.   

קיצוב של העלייה הימנית מתאים לחולים עם בעיה בסינוס, והולכה עלייתית-חדרית תקינה. אולם השיטה אינה מתאימה לחולים עם sick-sinus syndrome, כיווון שבחולים אלו לעיתים מתפתח חסם עלייתי-חדרי (atrioventricular block). קיצוב מסוג DDD מבטיח שמירת תיאום פעולתם של העליות והחדרים.

הפעילות של קוצב מסוג זה תלויה באופן תכנות הקוצב ובקצב האינטרינסי של הלב, ויכולה לכלול אינהיביציה מלאה, קיצוב עלייתי בלבד, קיצוב משולב עלייתי-חדרי, ועוד. קיצוב מבודד של החדר הימני יכול להביא להתפתחות של תסמונת הקוצב (pacemaker syndrome). תסמונת זו כוללת כאבי ראש, קוצר נשימה, תחושת אי נוחות בחזה, עייפות, חוסר סבילות למאמץ, וסינקופה.

נהוג לחשוב כי קיצוב פיזיולוגי, מסוג AAI או DDD, עדיף על פני קיצוב מסוג VVI, בחולים עם sick-sinus syndrome. מחקר אקראי שבדק סוגייה זו מצא כי קיצוב עלייתי הביא לשיעורים פחותים של פרפור פרוזדורים, ארועים אמבולים, אי ספיקת לב ותמותה כוללת, בהשוואה לקיצוב חדרי.

גם מחקרים אחרים מצאו כי קיצוב עלייתי מפחית את הסיכון להתפתחות פרפור פרוזדורים, אולם ברבים מהם נקבע כי הקיצוב הפיזיולוגי לא הפחית את שיעורי השבץ, אי ספיקת הלב, או התמותה.

בחולים הסובלים מחוסר תפקוד כרונוטרופי (chronotropic incompetence), אין עלייה מספקת בקצב הלב, בתגובה לפעילות גופנית. סינדרום זה יכול להצביע על קיום של sick-sinus syndrome, ויכול להופיע על רקע שימוש בחסמי בטא (beta blockers). קיצוב מסוג rate-responsive מנסה לקבוע את קצב הלב המתאים לפי מדדים פיזיולוגים הנקלטים מחיישנים שונים. בכדי להשיג פעילות יעילה, על הקוצב לעבור תכנות מתאים בידי הרופא המטפל.

קיימים חישנים שונים, העושים שימוש במגוון פרמטרים, כגון: תנועה, נפח הפעימה, קצב נשימה, אורך מקטע QT ועוד, בכדי להעריך את הצרכים המטאבולים של הגוף.

כיוון שאף אחת משיטות החישה אינה אופטימלית, נעשה לאחרונה ניסיון לשלב בין השיטות בכדי לשפר את פעולתם של קוצבים מסוג זה. 

לדפיברילטור לבבי מושתל (implantable cardiac defibrillator- ICD) יכולת קיצוב כנגד טכיקרדיה, ויכולת לבצע דפיברילציה. חולים רבים הזקוקים לדפיברילטור, זקוקים גם לקוצב, וכיום קיימים דפיברילטורים בעלי יכולות קיצוב מגוונות. למכשירים אלו חסרונות מסוימים בהשוואה לקוצבים רגילים, כיוון שבמכשירים אלו מושם דגש על הבטיחות והיעילות של פונקצית הדפיברילציה. יתכן כי בעקבות ממצאיהם של מחקרים המתנהלים כיום, יורחבו האינדיקציות להשתלה של דפיברילטורים. במקרה כזה, חולים רבים הזקוקים לקוצב עקב ברדיקרדיה או אי ספיקת לב יקבלו דפיברילטור, התפתחות שתביא לשינוי מהותי בגישה הטיפולית הקיימת.

קיצוב כנגד טכיקרדיה שימש מסורתית רק לטכיקרדיה מונומורפית, בקצב של עד 200 פעימות בדקה. קיצוב של קצבים מהירים יותר עלול להביא להתפתחות של פרפור חדרים (ventricular fibrilation), ולכן יש צורך בגיבוי של דפיברילטור. קיימות מספר טכניקות קיצוב, ותכנות קפדני של הקוצב יכול להביא לתגובה יעילה  בכ- 80% מהארועים, ולשיעור מינימלי של מיקרי האצה ופרפור. 

בכדי למנוע אירועי טכיקרדיה חדרית, פותחו אלגוריתמים העושים שימוש בקיצוב קבוע או אינטרמיטנטי במטרה לדכא את ההתפרצות של פעימות אקטופיות, למנוע re-entry, ולצמצם הפוגות העלולות לעורר קצב חדרי מהיר. מחקרים הראו כי קיצוב מסוג זה יכול למנוע טכיאריתמיות (tachyarrhythmias) בתסמונת torsades de pointes נרכשת, אך חסרות ראיות לגבי יעילות הטיפול בחולים עם אי ספיקה לבבית.

מקובל לטפל בחולים הסובלים מארועי סינקופה על רקע carotid sinus hypersensitivity בעזרת קוצב קבוע, וקיימות ראיות לכך שטיפול כזה מצמצם את כמות הארועים. קיימת מחלוקת לגבי מקומו של קיצוב קבוע בחולים הסובלים מארועי סינקופה נוירוקרדיוגנית .

מחקרים אחדים הראו כי שיטות קיצוב חדשות יותר יעילות במניעת אירועי סינקופה נוירוקרדיוגנית, אולם תוצאות אלו לא היו עקביות. כיוון שבמרבית החולים מדובר בתסמונת שפירה המגיבה היטב לטיפול תרופתי, נראה כי יש לשקול השתלת קוצב רק בחולים הסובלים מארועי סינקופה קשים, אשר אינם מגיבים לטיפול תרופתי.

קיצוב עלייתי-חדרי יכול לשמש כתחליף למיוטומיה , בחולי הסובלים מקרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית. אלקטרודה הממוקמת בחדר הימני גורמת לגירוי מוקדם של המחיצה הימנית, וכך להפחתת חומרת החסימה במוצא חדר שמאל. מחקרים קליניים שבדקו את היעילות של טיפול זה לא הניבו תוצאות חד-משמעיות. קיצוב יכול להוות אפשרות חליפית לחולים שמצבם לא מאפשר לעבור את הטיפול הניתוחי.

ניתן להציע לחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים שאינו מגיב לטיפול תרופתי, שילוב של אבלציה של ה- atrioventricular junction, והשתלת קוצב קבוע. בפרוצדורה המכונה atrioventricular nodal modification, הרס חלקי של ה- AV node מביא להאטת הקצב החדרי. פרוצדורה זו הצליחה להביא לשליטה בקצב (rate control) ביותר מ- 70% מהחולים. במקביל להצלחתן של הפרוצדורות הפליאטיביות, נמשך הפיתוח של פרוצדורות קורטיביות דוגמת pulmonary vein isolation ו- left atrial ablation.

כאמור, הוכח כי קיצוב עלייתי מפחית את השכיחות של ארועי פרפור פרוזדורים, בחולים הסובלים מ- sick sinus syndrome, אולם נראה כי יעילותו פחותה בחולים אחרים. מחקרים לא הוכיחו כי קיצוב עלייתי יעיל במניעת אירועי פרפור פרוזדורים בחולים שלא הגיבו לטיפול תרופתי. נראה כי ל- dual-site pacing אין יתרון על פני קיצוב רגיל בחולים אלו.

נעשה נסיון להשתמש בקיצוב מסוג cardiac resynchronisation therapy (CRT) בכדי לתקן את חוסר התיאום בהתכווצות החדרים או העליות, בחולים הסובלים מאי ספיקה לבבית ומהפרעת הולכה משמעותית. הפרעת הולכה כזו קיימת בכ- 25% מהחולים עם אי ספיקה לבבית בינונית עד קשה. קיצוב זה מתבצע על ידי שתי אלקטרודות הממוקמות בשני החדרים, או בשתי העליות, או על ידי אלקטרודה בודדת הממוקמת במיקום בלתי שגרתי. מספר מחקרים הראו כי קיצוב מסוג CRT מביא לשיפור תפקודי, שיפור באיכות החיים, והגדלת מקטע הפליטה של חדר שמאל, ואף להפחתת התמותה על רקע התקדמות מחלת הלב. יתכן כי לקוצב מסוג CRT המכיל גם דפיברילטור, השפעה מיטיבה עוד יותר. הטיפול מתאים לחולים עם מקטע פליטה נמוך, דרגה תפקודית נמוכה, עיכוב הולכה משמעותי של הצד השמאלי, וחוסר תגובה לטיפול תרופתי.

על אף היתרונות הרבים של הקוצב הקבוע, הטיפול כרוך בסיבוכים שונים. סיבוכים הקשורים בצנתור הורידי כוללים פנומותורקס (pneumothorax), המותורקס (haemothorax), ותסחיף אוויר. סיבוכים הקשורים במיקום האלקטרודות כוללים פרפורציה של דופן הלב או של כלי דם גדולים, גירוי סרעפתי, ומיקום שגוי. זיהום יכול להיות מקומי, אך לעיתים מביא לספטיסמיה מסכנת חיים. המזהם השכיח הינו coagulase-negative staphylococci. זיהום של מערכת הקוצב מחייב הוצאה של כל המערכת, וטיפול אנטיביוטי.

קוצבים לבביים קבועים ודפיברילטורים מושתלים משמשים כיום כטיפול יעיל למגוון אינדיקציות, ביניהן ברדיקרדיות סימפטומטיות, טכיאריתמיות, פרפור פרוזדורים, אי ספיקת לב, ועוד. ההתפתחות הטכנולוגית המהירה בתחום זה מביאה לשיפור מתמיד ביעילותם ובבטיחותם של המכשירים. מחקרים המתבצעים כעת ועבודות עתידיות, יסייעו לקבוע את יעילותם הקלינית של הטיפולים הקיימים, ולבסס את מקומם של טיפולים חדשניים הנמצאים כיום בשלבי פיתוח.  

Cardiac pacing: the state of the art, Richard G Trohman, Lancet 2004; 364: 1701-19