Reviparin, הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (LMWH), משפר תוצאות בחולים עם אוטם שריר לב חריף (MI) ללא עלייה ממשית בסיכון לשבץ, על פי תוצאות מחקר אקראי גדול שפורסם בגיליון ינואר של JAMA. במחקר שני שנערך ע”י אותם חוקרים ופורסם באותו גיליון של JAMA, לאינפוזיה במינון גבוה של גלוקוז-אינסולין-אשלגן (GIK) היתה השפעה נייטרלית.

למרות שטיפולי החזרת זרימת דם, אספירין, חסמי-בטא ומעכבי אנזים ההופך אנגיוטנסין [ACE-I] מפחיתים תמותה כאשר נלקחים מוקדם בחולים עם MI חריף, התמותה והתחלואה נשארים גבוהים, אומרים החוקרים מאונ’ מקמסטר באונטריו,קנדה. אף תרופה אנטיטרומבוטית או נוגדת טסיות דם חדשה יותר לא הראתה ירידה בתמותה בחולי MI חריף.

בניסוי כפול סמיות זה, 15,570 חולים עם סיגמנט ST גבוה או חסימה חדשה בהתכווצות חדר שמאל (left bundle-branch block), אשר הגיעו לבית חולים בהודו או סין בתוך 12 שעות מתחילת הסימפטומים בין יולי 2001 ליולי 2004, נבחרו באקראי לקבל reviparin או פלצבו תת-עורי פעמיים ביום למשך 7 ימים. התוצאה הראשונית היתה מורכבת ממוות, חזרת אוטם שריר לב או שבץ בימים 7 ו-30.

התוצאה הראשונית המורכבת התרחשה ב-854 (11%) מ-7,790 חולים בקבוצת הפלצבו וב-745 (9.6%) מ-7,780 חולים מקבוצת reviparin (יחס סיכון, 0.87; 95% אינטרוול ביטחון, 0.79-0.96; P = .005). יתרונות אלו נשארו ביום 30 (1,056 [13.6%] לעומת 921 [11.8%] חולים; HR, 0.87; 95% CI, 0.79-0.95; P = .001).

בהשוואה לקבוצת הפלצבו, לקבוצת reviparin היו ירידות משמעותיות בתמותה ביום 30 (877 [11.3%] לעומת 766 [9.8%]; HR, 0.87; 95% CI, 0.79-0.96; P = .005) ובחזרת האוטם (199 [2.6%] לעומת 154 [2.0%]; HR, 0.77; 95% CI, 0.62-0.95; P = .01) וללא הבדלים משמעותיים בשבץ (64 [0.8%] לעומת 80 [1.0%]; P = .19)

טיפול Reviparin היה יעיל יותר בשבעה ימים כאשר התחיל מוקדם לאחר התחלת הסימפטומים (פחות משעתיים: HR, 0.70; 95% CI, 0.52-0.96; P = .03; נמנעו 30/1,000 אירועים; 2-4 שעות: HR, 0.81; 95% CI, 0.67-0.98; P = .03; נמנעו 21/1,000 אירועים; 4-8 שעות: HR, 0.85; 95% CI, 0.73-0.99; P = .05; נמנעו 16/1,000 אירועים; 8 שעות ויותר: HR, 1.06; 95% CI, 0.86-1.30; P = .58; P = .04 for trend).

למרות שהיתה עלייה בדימום מסכן חיים ביום השביעי עם reviparin ופלצבו (17 [0.2%] לעומת 7 [0.1%], בהתאמה; P = .07), והתוספת האבסולוטית היתה קטנה (1 יותר ל-1,000) בהשוואה לירידה בתוצאות הראשוניות (18 פחות ל-1,000) או תמותה (15 פחות ל-1,000).

בחולים עם עליה חמורה בסיגמנט ST או אוטם LBBB חדש, reviparin הפחית תמותה וחזרת אוטם, ללא עלייה ממשית באחוזי שבץ. אמנם קיימת התוספת האבסולוטית הקטנה של דימום מסכן חיים אך היתרונות עולים על החסרונות.

החוקרים דנים במספר יסודות, כולל דבקות בפרוטוקול, אחוזי מעקב גבוהים, איכות נתונים, וגודל מדגם גדול. יתרונות reviparin כוללים עלות נמוכה לעומת תרופות אנטי טרומבוטיות אחרות ומתן תת-עורי.

השימוש בתרופה ישיר יחסית וניתן לשימוש במדינות מפותחות ומתפתחות. לכן יתרונות reviparin מייצגים קידמה כללית מתונה אך חשובה בטיפול בחולים עם MI חריף.

למחקר לא היה מימון חיצוני. מעבדות Abbott תרמו reviparin ופלצבו.

אינפוזית גלוקוז-אינסולין-אשלגן (GIK) יישומית ביותר, טיפול נמוך עלות נקבע כמשפר תמותה בחולים עם אוטם שריר לב ועליה בסיגמנט STEMI) ST), כותב ד”ר שמיר מטה מאונ’ מקמסטר. בהינתן חשיבות הפוטנציאל באינפוזיית GIK, יש צורך בניסוי גדול ואקראי לקבוע את השפעת GIK על תמותה בחולים עם STEMI.

ב-470 מרכזים ברחבי העולם, 20,201 חולים עם STEMI אשר הגיעו בתוך 12 שעות מתחילת הסימפטומים חולקו באקראי לקבלת אינפוזיית GIK לוריד ל-24 שעות והשגחה רגילה (n = 10,091) או קבלת השגחה רגילה בלבד. גיל ממוצע היה 58.6 שנים, טיפולים מבוססי הוכחות שימשו לעיתים קרובות. תוצאות ראשוניות היו תמותה, דום לב, שוק קרדיוגני וחזרת אוטם 30 יום לאחר תחילת המחקר.

ביום 30, 976 חולים שקיבלו השגחה בלבד (9.7%) ו-1,004 חולים שקיבלו אינפוזיית GIK (10%) נפטרו (HR, 1.03; 95% CI, 0.95-1.13; P = .45). לא היו הבדלים משמעותיים באחוזי דום לב (1.5% [151/10,107] לעומת 1.4% [139/10088]; HR, 0.93; 95% CI, 0.74-1.17; P = .51), שוק קרדיוגני (6.3% [640/10,107] לעומת 6.6% [667/10,088]; HR, 1.05; 95% CI, 0.94-1.17;  P= .38), או חזרת האוטם (2.4% [246/10,107] לעומת 2.3% [236/10,088]; HR, 0.98; 95% CI, 0.82-1.17; P = .81).

ביום 7, אחוזי אי ספיקת לב היו דומים גם כן בשתי הקבוצות (16.9% [1,711/10,107] לעומת 17.1% [1,721/10,088]; HR, 1.01; 95% CI, 0.95-1.08; P = .72). לא נמצא יתרון ברור של אינפוזיית GIK על תמותה. תת-קבוצות, כולל אלו עם וללא סוכרת, אלו עם וללא אי ספיקת לב, אלו עם תחילת סימפטומים מוקדם או מאוחר, ואלו שקיבלו או לא קיבלו טיפול החזרת זרימת דם (טרומבוליזיס או התערבות כלילית תת-עורית ראשונית).

מיגבלות מחקר היו: המחקר נערך בעיקר באזורים עם הכנסה נמוכה ובינונית, עם הכללה מוגבלת למצבים סוציואקונומים אחרים.

במחקר גדול ובינלאומי זה, לאינפוזיית GIK במינון גבוה היתה השפעה ניטרלית על תמותה, דום לב, ושוק קרדיוגני בחולים STEMI עם חריף. מחקר אקראי CREATE-ECLA ביסס כי לאינפוזיית GIK במינון גבוה בחולי STEMI אין השפעה על תמותה, דום לב, או שוק קרדיוגני וכנראה חסרת ערך חומרי בחולי STEMI.

למחקר זה לא היה מימון חיצוני. Aventis Pharma תרמה אינסולין בהודו.

במאמר נלווה, ד”ר רוברט קליף ממכון דיוק למחקר קליני בצפון קרולינה, מציין כי תרשים הגורמים של ניסוי CREATE מוכיל כי LMWH מפחית תמותה באירועים איסכמיים בחולי STEMI, וטיפול GIK אינו יעיל בחולי STEMI. מחקר CREATE הינו משמעותי וברור אך מעורר מחשבות לגבי מספר שאלות.

למרות שהידע הספציפי ממחקר זה חשוב, חשיבותו העיקרית היא בהדגמת תשובות ברורות לגבי איזון יתרונות וסיכונים של הטיפולים הניתנים להשגה כחלק מעלות נוכחית של ניסויים קלינים. בזמן בו קיימות טכנולוגיות רבות עם השפעות חזקות, נדחקות לפרקטיקה, יישומים של קונספט זה לניסויים ארוכי טווח הם עניין דחוף לנושא בריאות הציבור.

ד”ר קליף קיבל סיוע מ-Sanofi and Aventis, יצרני LMWH.

JAMA. 2005;293:427-446, 489-491

לידיעה במדסקייפ