בכל שנה, 75 מיליון אנשים ברחבי העולם, מורדמים לניתוח. ללא כל טיפול, כשליש מהם, ילקו בבחילה או יקיאו, לאחר הניתוח. עבור החולים, מתוארת חוויה זאת, כקשה אף יותר מהכאב לאחר הניתוח. וכמובן, מניעת הבחילה וההקאה, משפרת את שביעות רצון החולים. ההקאה, מעלה את הסיכון לאספירציה (Aspiration), וגם יכולה לגרום לפתיחת התפרים, לקרע בושט, אמפיזמה (Emphysema) תת עורית ואף דלקת ריאות דו צידית. בחילה לאחר ניתוח מעכבת את השהות ביחידת ההתאוששות, וזוהי גם הסיבה העיקרית לאישפוז לא צפוי לאחר ניתוח אמבולטורי (Ambulatory) מתוכנן. סך ההוצאות המוערך, בארה”ב, על בחילה והקאה לאחר ניתוח הוא כמה מאות מיליוני דולרים בשנה.

מעל 1000 מחקרים, מבוקרים ואקראיים, נערכו, כדי לבדוק את יעילות הטיפולים השונים, רובם בדקו תרופה אחת אל מול פלציבו. התרופות העיקריות שנבדקו במחקרים אלו, היו: אונדנסטרון (Ondansetron), או בשמו המסחרי זופרן (Zofran), זהו אנטאגוניסט של סרוטונין מסוג שלוש, דקסהמטזון (Dexamethasone),הוא קורטיקוסטרואיד (Corticosteroid), ו-דרופרידול (Droperidol) אשר שייך לתרופות הנוירולפטיות (Neuroleptic). שיטות אחרות שנבדקו היו, הימנעות במהלך ההרדמה, מחומרים המעוררים בחילה, כמו לדוגמא שימוש בפרופופול (Propofol) במקום בגזי הרדמה, החלפת הניטרוס אוקסיד (Nitrous oxide), בחנקן ושימוש באופייאט (Opiates) קצר מועד מאוד כמו ה-רמיפנטניל (Remifentanyl), במקום הפנטניל (Fentanyl).

הטיפול הבודד, לא הוכיח את עצמו כיעיל, ולכן נבדקו שילובי טיפולים שונים למניעת בחילה והקאה לאחר הניתוח, אך רוב המחקרים אשר בדקו זאת, לא תוכננו נכון, או לא כללו מספיק משתתפים כדי להראות את השפעת שילוב הגורמים הפרמקולוגיים הנבדקים. ולכן קונצנזוס עדכני, לא יכול היה להמליץ על שילוב טיפולי,  בשל היעדר הוכחות בסיפרות.

על כן, נערך מחקר זה, אשר תוכנן להיות גדול מספיק, כדי לבדוק שש אסטרטגיות טיפוליות להפחתת בחילה והקאה לאחר ניתוח עם הרדמה.

למחקר גויסו, 5200 אנשים, אשר היו מיועדים לעבור ניתוח אלקטיבי עם הרדמה כללית שיארך יותר משעה. הערכת הסיכון לבחילה והקאה בחולים אלו עלתה על 40%. כפי שהוערך ע”י מציאת לפחות שניים מהבאים: נשים, אלו שאינם מעשנים, אלו אשר מתארים בחילה והקאה בניתוח קודם או נטייה לבחילות בנסיעות, ואלו בהם מתוכנן שימוש באופיאטים לאחר הניתוח.

המחקר תוכנן לבדוק את כל אחת משש שיטות הטיפול בנפרד וגם את כל השילובים האפשריים, שלוש שיטות טיפול היו ע”י נוגדי בחילה, אלו היו הזופרן, הדקסהמטזון וה-דרופרידול, ושלוש היו הרדמתיות: הימנעות מניטרוס אוקסיד, שימוש באופיאטים קצרי טווח מאוד, והמנעות מגזי הרדמה נדיפים בעת ההרדמה. כדי להשיג את כל השילובים האפשריים בין 6 שיטות אלו, תוכננו 64 קבוצות עפ”י המודל הפקטוריאלי 2 בחזקת 6.

מרבית המשתתפים היו נשים, ורובם, לא עישנו. הניתוחים שבוצעו היו באיזורי גוף שונים ובוצעו ע”י מנתחים מהתמחויות רבות. סה”כ כשליש מהמשתתפים, לקו בבחילה והקאה לאחר הניתוח. נתון זה מתייחס לכלל המנותחים, אך שיעור זה היה גבוה כמעט פי שניים, בקבוצה שהורדמה עם גאזים נדיפים, קיבלה ניטרוס אוקסיד, פנטניל ולא קיבלה נוגדי בחילה. קבוצה זאת בעצם קיבלה את כל השיטות המעודדות בחילה, ללא טיפול נוגד בחילה בקבוצה זאת אכן הסיכון לבחילה והקאה היה הגבוה ביותר ועמד על 60% מהמנותחים. שיעור הלוקים בבחילה והקאה היה הנמוך ביותר בקבוצה שקיבלה את כל הטיפול, כלומר המנעות מחומרי ההרדמה הגורמים לבחילה והקאה, כלומר הרדמה עם פרופפול, חנקן, ואופיאט קצר מועד מאוד, וקבלת כל התרופות נוגדות הבחילה, זופרן, דקסהמטזון ודרופרידול.

בקבוצה זאת, שיעור הבחילה וההקאה היה 17%. מהתוצאות חושב,שכל אחד משלושת נוגדי הבחילה, מפחית את הסיכון לבחילה והקאה ב-26 אחוזים לערך. פרופול הפחית בכ-20% את הסיכון וחנקן ב-12 אחוזים. השימוש באופיאט קצר מועד מאוד כמו רמי-פנטניל, לא הפחית את שיעור הבחילה וההקאה בהשוואה לפנטניל.

לא נמצאו קשרים בין הטיפולים השונים בשילובים השונים שניתנו, למעט ממצא אחד, שדרופרידול, פועל בעיקר בנשים, וכמעט ואינו משפיע בגברים.

בסיכום, מציינים המחברים, שזהו המחקר הראשון שהיה גדול מספיק, כדי להוכיח את יעילות כל אחד מהטיפולים שנבדקו כמו את השילובים השונים. כל התרופות נוגדות הבחילה נמצאו מועילות במידה זהה, לזופרן, מיעוט תופעות לוואי אך מחירה יקר. דרופרידול, יכולה לגרום לאופוריה במינונים קטנים וקיימת אזהרת FDA לגביה על הארכת מקטע הQT באק”ג, אולם במינון הנוגד בחילה, לא אמורה להיגרם הפרעה זאת. לא ידועות תופעות לוואי לדקסה מטזון במינונים הניתנים, אך אפילו למטה אנליזה אין את היכולת לזהות תופעות לוואי נדירות מאוד. השילוב של מחירה הנמוך ומיעוט תופעות הלוואי הופכת את הטיפול בדקסהמטזון במינון של 4 מ”ג לאטרקטיבי, כקו ראשון למניעת בחילה והקאה לאחר ניתוח. השינוי בשיטת ההרדמה כמניעת בחילה הראה יעילות פחותה במידת מה. שילוב השימוש בפרופול במקום גזים נדיפים ובחנקן במקום ניטרוס אוקסיד, מפחית את הבחילה וההקאה כמעט כמו תרופה אחת נוגדת בחילה. ואילו בגורם ההרדמתי השלישי שנבדק, שימוש באופיאטים קצרי מועד מאוד, במקום קצרי מועד, לא נמצא הבדל במניעת בחילה והקאה.

באופן מפתיע, לא נמצאו אינטראקציות בין נוגדי הבחילה השונים, בין שיטות ההרדמה השונות או בשילובים שלהם, ולכן, כדי להעריך מהי התועלת בשילוב הטיפול, ניתן פשוט לסכם את הפחתת הסיכון היחסית, Relative Risk Reduction, של כל אחד מהטיפולים, כאשר הוא ניתן לבדו. כמובן שהפחתת הסיכון המוחלטת, Absolute Risk Reduction, אינה קטנה באותה מידה בשילובי טיפולים, וההפחתה המוחלטת בסיכון בשילוב טיפולים מירבי, יכולה להגיע ל-70% לכול היותר.

מכיוון שתועלת נוגדי הבחילה, והשינויים בשיטת ההרדמה, דומה, נשמע זה הגיוני לבחור בטיפול הזול ביותר אשר מביא למיעוט תופעות הלוואי. בגלל התוספת הקטנה בהפחתת הסיכון, בעת שילוב טיפולים, ובשל הגדלת העלות והסיכון לתופעות לוואי, מומלץ לשמור את השילובים בטיפול כנגד בחילה והקאה, לאלו בהם הסיכון המוערך מראש הוא גבוה או באילו בהם הקאה הינה מסוכנת. ממצא נוסף מהמחקר, שלא תואר בעבר, הוא שתועלת הדרופרידול מוגבלת לנשים, יתכן שהחידוש הוא בגלל שהמחקרים הקודמים בדקו רק נשים.

חשוב לזכור, ששינוי שיטת ההרדמה, יכול להינתן רק כטיפול מונע, ושדקסהמתזון יעיל רק אם ניתן בסמוך לתחילת הניתוח, כנראה ע”י הפחתת תהליכי הדלקת הנגרמים בניתוח. יתר על כן, טיפול בתרופה לאחר שהופיעה הבחילה, אינו מועיל, אם אותה תרופה ניתנה כמניעה וכשלה בכך. לכן, הטיפול בבחילה והקאה, לאחר הניתוח, מוגבל, בהשוואה למגוון הטיפולים המונעים הקיימים. מכך עולה, שטיפול מונע עדיף על טיפול לאחר הופעת הבחילה. הצעה סבירה היא, להשתמש בדקסהמתזון כקו ראשון ובהרדמה תוך ורידית מלאה, כלומר ללא גזים, כקו שני ולשמור את הזופרן כטיפול, רק לאחר הופעת התסמינים.

למאמר

A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting Christian C. Apfel, MD NEJM 2004;350:2441-51