ההפרעות בתפקוד המיני אצל הגבר, מחולקות לכמה קטגוריות עיקריות ואילו הן הפרעות בזיקפה, ירידה בתשוקה, הפרעה בשפיכה והפרעות אנטומיות. כניסתו לשוק של הסילדנפיל Sildenafil, מעכב ה-פוספו-די-אסטרז (Phospho Di Esterase) הראשון, בשנת 1998, הביאה למודעות הכל, את ההפרעות בזיקפה, כאחת הבעיות העיקריות בתפקוד המיני של הגבר וגם הענין במצבי ההיפו-גונדיזים (Hypo gonadism), הולך וגובר.

אך המודעות פחותה בהרבה להפרעות אחרות כמו, הפרעות בשפיכה, כמו שפיכה מוקדמת או קושי בהשגת אורגזמה ולמצבים אנטומיים כמו מחלת הפירוניה (Peyronie), אותו תהליך דלקתי של הפין הגורם להיווצרות רבדים הניתנים למישוש או לעקמת של הפין.

חשיבות עליונה ניתנת להבנת תלונות החולה והגדרת המצב או המצבים מהם הוא סובל. בעיקר חשוב הדבר במבוגרים, בגלל שגם היפוגונדיזים וגם הפרעות בזיקפה גוברים עם הגיל. זוהי טעות נפוצה להניח, שכל גבר המתלונן על הפרעות בתפקוד המיני, סובל מהפרעות בזיקפה ולתת לו טיפול אשר לא יועיל לו. ולדוגמא, סילדנפיל (Sildenafil) המוכר בשם המסחרי ויאגרה, אינו מועיל בד”כ במצבי ירידה בליבידו.

כדאי לזכור שמעורבות בת הזוג בטיפול, תמיד רצויה, אך גברים רבים מעדיפים להמשיך בטיפול אישי, ויש לכבד רצון זה.

המהפכה לשיחרור האישה בשנות ה-60 יחד עם פיתוח הגלולה למניעת הריון, היו אחראיים למהפיכת המין הראשונה, השימוש הנפוץ בויאגרה, כונה פעמים רבות, מהפכת המין השניה, לא רק בגלל שזהו הטיפול הפומי הראשון שהוא גם יעיל וגם בטוח לשימוש בהפרעות בזיקפה, אלא גם בגלל שטיפול זה הביא לשינוי עמדות בנוגע למיניות. גברים, וגם נשים, מעלים נושא זה יותר בקלות בהגיעם לרופא המטפל. ההפרעה בתפקוד המיני יכולה להביא לדיכאון ולשינוי בתפיסת הערך העצמי, המשפיעים לרעה במישורים רבים. ולכן יש לעודד הגברת מודעות וטיפול בגלל השיפור המשמעותי האפשרי והעלייה בשביעות הרצון.

כמחצית מהגברים בין גיל 40 ל-70, עפ”י סקרים אחדים, מדווחים על הפרעות בזיקפה ברמה כלשהי. גורמי הסיכון להפרעה בזיקפה הם גיל מבוגר, סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלה קארדיו-וואסקולרית, עישון, הפרעות חסימתיות במתן שתן, השמנת יתר, אי ספיקת כליות ואלכוהוליזם.

תרופות גם הן יכולות לגרום להפרעה בזיקפה, העיקריות הן תרופות להורדת לחץ דם, דיגוקסין (Digoxin), נוגדי דיכאון, ספירונולקטון (Spironolactone) חומרים אלפא אדרנרגיים (Alpha adrenergic), ותרופות המורידות את רמת הטסטוסטרון כמו אגוניסטים ואנטגוניסטים (Agonist and antagonist) של GRH.

הופעת הפרעה בזיקפה לאחר נטילתה של תרופה חדשה או בסמיכות לשינוי מינון מרמזת שמקור הבעיה הוא בתרופה.

יש לזכור שגם תגובה זאת יכולה להיות גופנית או נפשית, ממצא זה הודגם בחסמי ביטא, שם 30 % מהמקבלים אטנולול (Atenolol), אשר יודעו לגבי תופעות הלוואי, פיתחו הפרעות בזיקפה, ואילו בקבוצה שקיבלה אותה תרופה בלי לדעת את שמה או את תופעות הלוואי שלה שיעור המדווחים על הפרעות בזיקפה היה נמוך פי 10. אין חובה להפסיק את הטיפול בתרופה החדשה, באם היא חיונית, וניתן לנסות ולשלב ויאגרה בטיפול בכדי לאפשר להמשיך וליטול את התרופה החדשה.

בבירור הפרעה בתיפקוד המיני יש לבדוק את הגורמים הגופניים והנפשיים. ראשית יש לברר את גורמי הסיכון הניתנים לטיפול, אשר תוארו קודם לכן. הברית הטיפולית הינה חיונית להשגת הצלחה בטיפול בעיקר בגלל שלא תמיד מצליחים בניסיונות הראשונים.

בהערכת ההיסטוריה המינית, יש לזהות במדויק את הבעיה, את חומרתה ואת מידת הפגיעה בבני הזוג. האבחנה מבוססת על שיחה בלבד ומוגדרת כחוסר יכולת להשיג ולשמור על זקפה המביאה ליחסי מין מספקים. לאחר האבחנה, יש לנסות ולהבין האם הרקע הוא נפשי או גופני הבדלה אשר תביא לטיפול שונה. במקרים פסיכו-סוציאליים קשים יש להפנות למומחה בבריאות הנפש.

המאמר ממליץ על מספר שאלות ישירות ולא שיפוטיות בעת בירור ההיסטוריה המינית. כדאי להשתמש במילים ברורות כמו פין, זיקפה ואורגזמה, ובכך לאפשר לחולה לענות באותה לשון בלא להרגיש נבוך.

שתי השאלות החשובות הן: “מה קורה כשאתה מנסה לקיים יחסי מין?” ו-“האם קורה שהפין שלך זקור מספיק כדי לחדור אל בת הזוג?”  שאלות נוספות בודקות האם קיימת זיקפה בבוקר או באוננות?, כמה זמן קיימת הבעיה?, האם קרה משהו רפואי או חברתי סביב הזמן בו החלה הבעיה?, תרופות חדשות? מה לדעתך גורם לבעיה זאת? כיצד זה משפיע עליך ועל בת הזוג? ועל היחסים ביניכם?, האם אתה מעונין לפתור את הבעיה? האם אתה מסוגל להגיע לאורגזמה? ולבסוף, איזה טיפולים ניסית עד כה?

הפרעה חולפת מעידה על מקור נפשי, ואילו ירידה בחשק מעידה על היפו-גונאדיזים או דיכאון או על השפעה תרופתית. חוסר יכולת לשמר זיקפה לאחר שהושגה, קשור בהפרעה בתכונות החסימתיות של הורידים.

הבדיקה הגופנית כוללת : הערכת המצב הגופני הכולל, מצב הרוח, לחץ הדם, נוכחות גיניקומסטיה (GynicMastia), ומישוש הפין לחיפוש רבדים. יש לבדוק את גודל ומוצקות האשכים כי במצבי חוסר בטסטוסטרון הם יהיו קטנים ורכים. ולבסוף, בדיקה רקטאלית אשר תצביע על הפרעה נוירולוגית מכיוון שאותם שורשי עצבים S 2-4 אחראים על זיקפה ועל הטונוס האנאלי (Anal Tone), וגם תאפשר להעריך את גודל הערמונית והמבנה שלה.

בדיקות המעבדה המומלצות כוללות, ספירת דם, סוכר, טסטוסטרון כולל וחופשי, פרולקטין (Prolactin) ופרופיל שומנים. תפקוד בלוטת התריס והמוגלובין A one C, בהתאם למצב, במקרים בהם יש חשד להיפוגונדיזים, יש לבדוק את רמת ה-LH. אין צורך לבצע בדיקות מעבדה בעקמת הפין אלא להפנותם לאורולוג. רמת הטסטוסטרון, חשובה בעיקר בגברים שלא מסוגלים להגיע לאורגזמה, אלא אם הם נוטלים תרופה שידועה כמעקבת אורגזמה כמו ה-SSRI.

קיימות בדיקות רבות לרמת טסטוסטרון וכנראה רמת הנורמה התקינה נמוכה מידי ולכן לעיתים נקבל תשובה בגבולות הנורמה אשר בעצם מעידה על בעיה, ערך טסטוסטרון מעל 300 או 350 נאנו גראם לדציליטר, נחשב תקין. חשוב לזכור שהערך התקין אינו תלוי גיל.

בדיקות מתוחכמות יותר כמו הערכת מלאות הפין בעת שינה או דופלקס של עורקי הפין, אינן נדרשות בהערכה הראשונית.

מעכבי הפוספודיאסטרז כמו הסילדנפיל ה-ורדנפיל והטאדאלפיל (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) הנקראים Viagra, Cialis ו- Levitra, הינם הקו הראשון בטיפול בהפרעות זיקפה. תרופות אלו מתחילות לפעול תוך שעה, לסיאליס, זמן מחצית חיים של 18 שעות והשפעת מה גם לאחר 36 שעות, ואילו לשתיים האחרות זמן מחצית חיים של 4-5 שעות. עד כה, לא נערכו מחקרים המשווים ישירות, תרופה אחת לשניה, אך נדמה שיעילות התרופות דומה, וההבדלים בתוצאות המחקרים השונים, טמונים בהבדל באוכלוסיות המחקר. שיעור ההצלחה נע בין 60 ל-70 אחוז בקרב מקבלי הטיפול ו20-30 % בקבוצת הפלצבו.

שיעור הצלחת הטיפול בקרב הלוקים בסוכרת או מחלה קארדיו-וואסקולרית נמוך יותר ועומד על 50%. ואילו שיעור ההצלחה לאחר כריתת ערמונית ראדיקלית הוא 30%, אז הטיפול מועיל רק אם העצבים נשמרו שלמים ואם החולה מסוגל להגיע לזיקפה עצמונית.

הדרכת החולים חשובה, יש ליטול התרופות על קיבה ריקה, כשעה עד שש לפני קיום היחסים, ויש צורך בגירוי כלשהו כדי להשיג זיקפה. יש להתחיל במינון בינוני ולהגדיל אם אין זה מספיק, אין טעם לנסות מספר פעמים במינון שלא צלח.

מחקרים רבים וגדולים בדקו תרופות אלו ומצאו שהן בטוחות למדי אם הן ניטלות על פי ההוראות. התווית הנגד החשובה ביותר היא שימוש בניטראטים (Nitrates), בגלל הסיכון לירידת לחץ דם מסוכנת. וכן יש להיזהר בשימוש ביחד עם חסמי אלפא (Alpha). תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן כאב ראש, Flushing, גודש באף, דיספפסיה (Dyspepsia), ושינוי חולף בתפיסת צבעים. הסיכון לפריאפיזם (Priapism) קטן וה]רעה זאת ניתנת לטיפול.

נטילת התרופות יומיום משפיעה על לחץ הדם כמו פלציבו, או מעט מקטינה אותו. ולא נמצאה השפעה על תיפקוד הלב או על תעוקת לב במנוחה או במאמץ. הדיווחים הראשונים על התקף לב לאחר נטילת התרופה עדיין גורמים לפחד בציבור, דיווחים אלו, היו אנקדוטליים, וקשורים לנטילת ניטראטים בו זמנית. מחקר אחד בדק צינטור כלי דם במהלכו ניטלה ויאגרה, ולא נצפתה השפעה כלשהי על העורקים הכליליים.

ועדת פרינסטון (Princeton), המליצה שאין צורך בבירור כלשהו, לפני מתן מעכבי פוספו די אסטרז בגברים בסיכון נמוך הלוקים בלחץ דם מאוזן, תעוקת לב יציבה וקלה, אוטם שריר לב לא מסובך בעבר או מחלה מסתמית קלה.

אפשרויות טיפוליות נוספות להפרעות בזיקפה הן: נרות תוך שופכתיים, להם יעילות פחותה והללו גורמים לצריבה בחמישית מהמטופלים, זריקות לתוך הפין, אשר הינן חודרניות וגורמות לפריאפיזם ולפיברוזיס (Fibrosis), מכשירי ואקום, מכניים ומסורבלים ותותבים אשר הם יקרים, חודרניים, חדלים לעיתים לפעול וגורמים לזיהומים. זריקות לתוך הפין הן השיטה המועדפת באלו הנוטלים ניטראטים או באלו בהם מעכבי הפוספו די אסטרז לא הועילו.

ירידה בליבידו ורמת טסטוסטרון נמוכה מצביעים על היפוגונדיזים, כמו גם מצב רוח ואנרגיה ירודים, כוח ומסת שריר ירודים וגם עייפות ואנמיה. ביטויים נוספים ופחות מוכרים הם קושי בהשגת אורגזמה וירידה בעוצמת האורגזמה. כמו גם ירידה בתחושה בפין ובכמות הזירמה. מצב זה אינו נדיר, ותלוי בגיל. וברור שקיימת חפיפה בין מצבי היפוגונדיזם והפרעות בזיקפה, ולכן עולה השאלה במה לטפל קודם, הטיפול בהיפוגונדיזם יעלה את הליבידו אך לא בהכרח ישפיע על ההפרעות בזיקפה.

ניתן לטפל בטסטוסטרון במספר דרכים, זריקה תוך שרירית פעם בשבוע או שלושה, או מדבקה או ג’ל למריחה יומיומית. כל התכשירים הפומיים יכולים לגרום נזק לכבד, ולכן אין הם מומלצים לשימוש.

הטיפול בטסטוסטרון בד”כ ניסבל בקלות ותופעות הלוואי הנפוצות הן אריתרוציטוזיס (Erythrocytosis), במחצית ממקבלי הזריקות, גיניקו מאסטיה (Gyneco mastia) בצקת ברגליים, דום נשימה בשינה אקנה ועליה קלה במשקל במיעוט האנשים. יתכן דילדול של האשכים בעיקר בצעירים, ויש להזכיר שפוריות המטופל תיפגע בעת הטיפול בגלל משוב שלילי על יותרת המוח. הטיפול בטסטוסטרון אינו פוגע בלב ויתכן ואף מביא לתועלת. חשוב ליזכור שגם אי טיפול בהיפו גונדיזים טומן בחובו סיכונים כמו דיכאון, חוסר כוח אנמיה וירידה בצפיפות העצם.

הדאגה העיקרית בטיפול תחליפי בטסטוסטרון הוא גידול ערמונית לא ידוע, פחד זה נובע ממחקר מ-1940 על 8 גברים עם סרטן ערמונית גרורתי שעברו כריתת אשכים, למרות זאת המחקרים הנוכחיים מראים על סיכון של אחוז אחד הדומה לסיכון לסרטן באוכלוסיה כפי שנמצא בבדיקות סקר. יתר על כן, לא נמצא קשר בין רמות טסטוסטרון גבוהות ושיעור גבה של סרטן האשכים וא רמת טסטוסטרון נמוכה וסיכון מופחת לסרטים.

בכל מקרה גברים עם רמת PSA גבוהה או בדיקה רקטאלית לא תקינה ישלחו לביצוע ביופסיה מהערמונית לפני תחילת הטיפול. ואילו המחבר מציע לבצע ביופסיה כזאת בכל גבר מעל גיל 45 לפני טיפול בטסטוסטרון. לאחר תחילת הטיפול, יש לנטר רמת ה-PSA ולבצע בדיקה רקטאלית כל מספר חודשים בשנה הראשונה ופעמיים בשנה לאחר מכן.

רופא המשפחה יכול לטפל ברוב הלוקים בהפרעות בזיקפה או בהיפוגונדיזים. הפרעה מבנית, כישלון טיפולי או התווית נגד לטיפול כמו גם פגיעה אישית או זוגית קשה, יופנו למומחים מתאימים בתחום, להמשך טיפול.

הערת העורך: ברפואה הראשונית החשיבות הרבה ביותר תהיה כנראה לאבחן ולזהות את בעיית התפקוד המיני, שכן כידוע לנו שיעור קטן יחסית מדווח מיוזמתו על עצם קיומה של הבעייה.

לשמחתנו, קיימים כיום מגוון של אמצעים תרופתיים זמינים ונוחים המאפשרים מתן טיפול בהתאם לאיבחון הבעייה עם סיכויי הצלחה סבירים.

כדאי גם לזכור שבעיית תפקוד מיני עלולה להיות סמן לבעיות ומחלות קליניות חמורות, ולכן יש מקום לבדיקה מקיפה כאשר המטופל כן מתלונן מיוזמתו על בעייה בתפקוד מיני.

למאמר