אי ספיקת לב היא אחת הסיבות המובילות לאשפוזים. תסמיני אי ספיקת לב הכוללים קוצר נשימה, עייפות ובצקות גורמים לפגיעה משמעותית באיכות החיים.

למרות שההתקדמות שחלה בטיפול מאפשרת הארכת החיים ושיפור באיכותם, אי ספיקת לב נותרת אחת הסיבות המובילות למוות בארה”ב.

כמחצית מהמטופלים המאובחנים עם אי-ספיקת לב ימותו תוך 5 שנים מהאבחנה, במקרים רבים המוות פתאומי. 

בהתחשב באפשרויות הטיפול היעילות והנגישות, המצוקה הנגרמת על-ידי התסמינים והסיכון הגבוה לתמותה, על הרופא המטפל, לטפל במחלה ובתסמיניה, תוך סיוע למטופל בתכנון הצרכים והרצונות העתידיים. דרך סיפורו של מר ר. גבר בן 74 עם אי ספיקת לב, מציג מאמר זה דרכים לשיפור הטיפול במטופלים אלו.

מר ר. הוא גבר בין 74, נשוי, בעל מקצוע הנמצא כעת בגמלאות. הוא אובחן עם אי ספיקת לב דרגה II–III על-פי ה- New York Heart Association על רקע קרדיומיופתיה אידיופטית וסוכרת מסוג 2. בגיל 62 התלונן מר ר. בפני רופא המשפחה שאינו מסוגל לישון במצב מאוזן. רופא המשפחה הפנה אותו לקרדיולוגית ד”ר ג. שאיבחנה אצלו קרדיומיופתיה מורחבת שלא על רקע איסכמי עם מקטע פליטה (ejection fraction) נמוך מ-35%.

ד”ר ג. החלה טיפול במעכבי ACE, דיורטיקה ו-digoxin ותסמיניו של מר ר. השתפרו.

כעבור 6 שנים הוחלט על הפסקת הטיפול בדיגוקסין והתחלת טיפול ב-carvedilol. שנה אחר כך, בפגישת מעקב, נמצאה החמרה בתסמיני המחלה וירידה במקטע פליטה ל- 19%.

למר ר. היתה כעת אי ספיקת לב בדרגה III עד IV, עם טכיקרדיה במנוחה, נשימות Cheyne-Stokes, עייפות, ירידה במשקל וחוסר איזון של הסוכרת. ד”ר ג. העלתה את מינון מעכבי ה-ACE והחלה תוכנית מעקב ביתית שאפשרה תיקון מינון המשתנים באופן טלפוני על-ידי אחות.

בשיחה ביניהם, אמרה ד”ר ג. למר ר. שהיא מודאגת מכך שהוא אינו עושה כל שביכולתו לשפר את מצב בריאותו. הוא  אמר שאינו משוכנע שהוא מעוניין להמשיך בתוכנית המעקב והטיפול האינטנסיביים הנדרשים על-מנת להשיג טיפול אופטימלי. ד”ר ג. העלתה את האפשרות של טיפול במסגרת הוספיס ביתי.

זמן קצר אחר כך השתתף מר ר. בפגישה משותפת של מטופלים עם אי-ספיקת לב, הוא הכריז שאינו מדוכא, שהוא מקבל את מצבו ומעוניין להתחיל טיפול במסגרת הוספיס. בשלב זה, גם פעילות קלה ביותר גרמה להופעת תסמינים למרות טיפול ב- benazepril, carvedilol, bumetanide ודיגוקסין. מר ר. חתם על בקשה שלא תבוצע בו החייאה.

בהוספיס מר ר. הקפיד על נטילת התרופות, דיאטה ומעקב אחר רמת הסוכר וחל שיפור ניכר בתסמיניו. לאחר מספר חודשים הוא שוחרר מההוספיס. מר ר. מסוגל ללכת במשך 30 דקות במישור ואינו סובל מבצקות ברגליים. הוא ממשיך ליטול את התרופות באופן מסודר, שמר על הבקשה שלא תבוצע בו החייאה ונמצא במעקב קבוע אצל ד”ר ג.

כפי שסיפורו של מר ר. מדגים, אי ספיקת לב היא מחלה שתסמיניה פוגעים באיכות החיים. החמרות במחלה ואשפוזים גם הם אופייניים לאי-ספיקת לב. למרות שרוב המטופלים שורדים התקפים אלו וחוזרים לרמת התפקוד הבסיסית שלהם, בחלק מהמקרים חלה התדרדרות בתפקוד. על הרופא המטפל לדאוג לטיפול המיטבי באי ספיקת הלב, תוך דיון ומתן מענה לנושאים הקשורים לטיפול פליאטיבי.

רופאים רבים נמנעים מדיון על הפרוגנוזה של מטופל מחשש לטעות בהערכה. כמו כן רבים חוששים שהעלאת הנושא תגרום לאובדן תקווה אצל המטופל, אך דיון כזה עשוי לכוון את התקווה לאפיקים מציאותיים יותר ומאפשר למטופל לקבל החלטות מושכלות בנוגע לתוכנית הטיפול העתידית ולדאוג לנושאים כלכליים ואישיים הקשורים לסוף חייו.

מתי אם כן הזמן הנכון להעלות את הנושא של פרוגנוזה? כמובן, כאשר המטופל מעלה את הנושא, אך גם לאחר אשפוז עשוי להיות זמן מתאים. יש רופאים המציעים ליזום שיחה בנושא עם מטופלים שהרופא מעריך שהם בסיכון גבוה יחסית למות בשנה הקרובה.

באי ספיקת לב ניבוי ההישרדות מדויק יותר כאשר הוא נמדד על פי חומרת התסמינים לאחר טיפול ולא בזמן החמרה. במטופלים המקבלים טיפול אופטימלי עם תסמינים המתאימים לאי ספיקת לב בדרגה I – הסיכון לתמותה הוא בין 5 ל-10% לשנה. סיכון זה עולה ל-40 עד 50% כאשר התסמינים הם בדרגה IV. סימנים נוספים לפרוגנוזה גרועה הם ירידה לא מכוונת של מעל 7.5% במשקל הגוף במשך 6 חודשים, לחץ דם נמוך, אי ספיקת כליות, אנמיה, דיכאון וגיל מבוגר.

באי ספיקת לב קשה לנבא את מהלך המחלה והפרוגנוזה עשויה להיות מושפעת מהתגובה לטיפול. כאשר מר ר. החל להתמיד בטיפול הרפואי מצבו השתפר באופן משמעותי וכך גם הפרוגנוזה שלו. במקרה מסוג זה יכול הרופא להודות שטעה בהערכת הפרוגנוזה, כפי שעשתה ד”ר ג.

כמו כן חשוב לדון בסוג הטיפול הרפואי שהמטופל מעוניין בו במקרה שלא יוכל להביע את רצונו. הנחיות בכתב או בעל-פה כוללות בדרך-כלל החלטות בקשר לביצוע החייאה או פעולות פולשניות אחרות. כמו כן יתכן שהמטופל ירצה למנות אדם שיחליט עבורו על הטיפול המועדף במצב זה. על הרופא לדון בהנחיות אלו מחדש מידי פעם, משום שמטופלים, כמו מר ר., עשויים לחוות אירועים רבים של התקפים והתאוששויות שישפיעו על עמדותיהם בנושא. לבסוף, חשוב לוודא שהמטופל לא יפרש את הדיון בפרוגנוזה והנחיות הטיפול כסימן לכך שהרופא “ויתר עליו”.

טיפול רפואי מיטבי הוא הצעד הראשון בשיפור תסמיני אי ספיקת לב. עם זאת, ככל שהמחלה מתקדמת יתכן שטיפול זה לא ישיג הקלה בתסמינים. לעיתים יש צורך בטיפול פליאטיבי במקביל לטיפול התרופתי במטרה להקל על התסמינים. ההתוויה לטיפול זה היא נוכחות תסמינים, ולא פרוגנוזה גרועה.

קוצר נשימה הוא אחד התסמינים הנפוצים בהתקפים של החמרת המחלה. בנוסף לטיפול בואזודילטורים (vasodilator) ומשתנים, ניתן להעריך קיום סיבות אחרות לקוצר נשימה, כדוגמת נוזל פלאורלי שניתן לנקז. אם קוצר הנשימה מתמיד למרות הטיפול ניתן להשתמש באופיואידים (opioids).

רוב הרופאים לא חושבים על אי ספיקת לב כמצב המלווה בכאב, ואכן מר ר. לא סבל מכאבים. עם זאת מחקר שעקב אחר מטופלים עם אי ספיקת לב מתקדמת מצא שקרוב ל-80% מהמטופלים התלוננו על כאבים. ללא קשר למקור הכאב חשוב להעריך את קיומו ולטפל בו במידת הצורך בעזרת אופיואידים. יש להימנע מתרופות ממשפחת ה-NSAIDS משום שהן סותרות באופן ישיר את פעילות מעכבי ACE ומשתנים ועשויות לגרום להחמרה באי ספיקת לב.

כמו כן יש להעריך מטופלים עם אי ספיקת לב לקיום דיכאון. הטיפול המומלץ הוא ב-SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) משום שתרופות ממשפחת הטרי-ציקליים (tricyclic antidepressants) עלולות לגרום לירידה בלחץ הדם והפרעות קצב.

מחקרים קטנים הראו ששימוש ב- erythropoietinוברזל לטיפול באנמיה קלה, השכיחה באי ספיקת לב, עשויים לשפר תסמינים. גם דום נשימה בשינה הוא מצב שכיח במטופלים עם אי ספיקת לב ומחקרים קטנים הראו שטיפול במסכות CPAP משפרות את תפקוד הלב.

מטופלים רבים, כמו מר ר., משייכים את התסמינים שהם חווים לתופעות לוואי של התרופות, למרות שברוב המקרים מקורם במחלה הבסיסית. אמונה מוטעית זו עשויה לפגוע בהיענות לטיפול. כמו כן מטופלים ובני משפחותיהם לעיתים מתקשים להתמודד עם שלל התרופות והטיפולים החדשים. משום כך יש חשיבות לתוכניות חינוך למטופלים הכוללים הסברים ודפי מידע על הטיפול התרופתי, תיאור הסימנים להחמרה באי ספיקת הלב והמלצות לגבי תזונה ופעילות גופנית והדרכה אישית הניתנת על-ידי אחות.

ביקורים קבוצתיים של מטופלים עם אי-ספיקת לב עשויים להיות מועילים מאוד: מר ר. ואשתו ציינו את הביקורים האלו כחשובים ביותר עבורם.  ביקורים אלה מאפשרים למטופלים ללמוד מניסיונם של אחרים במצבם ומהווים הזדמנות לדון בנושאים כמו פרוגנוזה וטיפול פליאטיבי באופן יותר כללי ופחות מאיים. כמובן שפגישות אלו אינן תחליף לפגישות האישיות.

בארה”ב, תוכנית הוספיס היא שירות שלרוב ניתן בבית למטופלים עם מחלות סופנית. מטרת הטיפול במסגרת הוספיס להתמודד עם מצוקה גופנית, רגשית, נפשית ורוחנית של המטופל ומשפחתו. לטיפול במסגרת הוספיס דרוש רופא שיהיה אחראי לטיפול, כאשר המטופל צפוי לשרוד 6 חודשים או פחות.

ניסיונו של מר ר. מפריך שתי אמונות מוטעות: ראשית, אנשים רבים מאמינים שטיפול בהוספיס פירושו הפסקת הטיפול. מר ר. לא רק שהמשיך בטיפול, אלא הקפיד עליו יותר במסגרת ההוספיס. צפוי שרוב המטופלים עם אי ספיקת לב ימשיכו בטיפול עד יום מותם משום שהטיפול מסייע בהקלה על תסמינים כדוגמת קוצר נשימה ובצקות. שנית, למרות שרוב האנשים שמטופלים בהוספיס מתים, אצל מספר לא מבוטל חל שיפור, ובדומה למר ר., אף משתחרר מההוספיס. מטופלים שהשתחררו מההוספיס, יהיו זכאים להתקבל חזרה אם יתאימו  לדרישות הקבלה. יתרון נוסף של ההוספיס הוא תמיכה במטפלים, בדרך-כלל בני הזוג או הילדים של המטופל.

לסיכום, סיפורם של מר ר. וד”ר ג. מדגים את היכולת של רופא לסייע למטופל עם אי ספיקת לב להשיג תוחלת חיים ארוכה יותר עם איכות חיים טובה. בשל שיעור התמותה הגבוה, חשוב שהרופא יברר את רצונותיו וציפיותיו של מטופל וידאג לטיפול פליאטיבי במקביל לטיפול הרפואי האופטימלי.

הערת העורך: זוהי סקירה מאלפת שבהחלט ניתן ללמוד ממנה ולנסות ליישמה ככל האפשר. המסר ברור: טיפול פליאטיבי יכול וצריך להתקיים בהצלחה ובמשותף עם הטיפול התרופתי והרפואי המיטבי.

למאמר

              Palliative Care for Patients With Heart Failure, Steven Z. Pantilat, MD; Anthony E. Steimle, MD , JAMA. 2004;291:2476-2482.,