אוטם חד בשריר הלב נותר גורם שכיח לתמותה ברחבי העולם. למרות ירידה בתמותה ממחלת לב כלילית ברוב המדינות המפותחות, התמותה עדיין בעליה ברוב המדינות במזרח אירופה ומדינות מתפתחות. ישנה חשיבות רבה למניעה של אירועים חוזרים במטופלים שעברו אוטם בשריר הלב. מעדויות רבות עולה שיישום עקרונות הטיפול המניעתי השניוני לאחר אוטם לוקה בחסר במקרים רבים.

לרופא הראשוני תפקיד חשוב ביישום הטיפול המבוסס על עדויות מחקריות לאחר אוטם בשל חשיבות רצף הטיפול, השכיחות הגבוהה של מחלות רקע נוספות והקשיים הנפשיים המתלווים למחלה. סקירה זו מתמקדת בנושא המניעה השניונית של מחלת לב כלילית במרפאה הראשונית.

מספר מחקרים אקראיים גדולים אישרו את התועלת של 4 קבוצות תרופות עיקריות למניעה שניונית של מחלת לב כלילית: תכשירים נוגדי טסיות (Antiplatelet drugs), חוסמי בטא (beta blockers), סטטינים (Statins) ומעכבי ACE (Angiotensin converting enzyme inhibitors).

ממצאים ממטה-אנליזה שנעשתה לאחרונה תומכים בשימוש ארוך-טווח באספירין במינון נמוך (בין 75 ל 150 מ”ג ליום) במניעה שניונית של מחלת לב כלילית. מינונים גבוהים יותר אינם יעילים יותר וכרוכים בפגיעה ברירית הקיבה. Clopidogrel 75 mg ביום הוא תחליף יעיל אך יקר במטופלים שאינם רשאים ליטול אספירין. הוספת קלופידוגרל לאספירין למשך עד 9 חודשים לאחר אוטם חריף בשריר הלב עשויה למנוע אירועים קרדיו-וסקולריים נוספים, אך כרוכה בעליה בסיכון לדימומים.

עד שיתפרסם מידע נוסף ממחקרים הבוחנים שילוב זה של תרופות, לא מומלץ לטפל באופן שגרתי בשילוב אספירין וקלופידוגרל במטופלים לאחר אוטם.

טיפול במעכבי ACE לאחר אוטם חד בשריר הלב מומלץ במטופלים עם סימנים של אי ספיקת לב או תפקוד לקוי מוכח של חדר שמאל. שני מחקרים שהתפרסמו לאחרונה דיווחו על ירידה בתמותה ובאירועים קרדיו-וסקולריים ללא קשר לתפקוד חדר שמאל, ובכך סיפקו עדות חזקה לתועלת הטיפול במעכבי ACE בכל המטופלים לאחר אוטם בשריר הלב, כל עוד אין התוויית נגד לטיפול. במטופלים עם אי סבילות לטיפול במעכבי ACE מומלץ  להשתמש ב- Angiotensin II antagonists.

סטטינים (statins) מהווים אבן פינה חשובה בטיפול המניעתי במחלת לב כלילית. מחקר אקראי גדול שנעשה לאחרונה הראה התועלת בטיפול בסטטינים אינה תלויה בגיל, מין או ריכוזי הכולסטרול ההתחלתיים. מחקרים חדשים מוכיחים עליה בתועלת הטיפול במניעה שניונית עבור כל הורדה נוספת בערכי הכולסטרול.

הקווים המנחים המקובלים ממליצים על טיפול במטרה להשיג יעד מטרה של ערכי LDL נמוכים מ mg/dL100. לאור ממצאים ממחקרים שנעשו לאחרונה, הקווים המנחים המעודכנים ככל הנראה ימליצו על טיפול בסטטינים לאחר אוטם בשריר הלב ללא קשר לריכוזי הכולסטרול בדם.

עם זאת, חוסר הענות לטיפול בסטטינים עשויה להיות בעיה גדולה ממה שחשבו בעבר, במטופלים קשישים דווח כי כ 60% הפסיקו ליטול את תרופה שנתיים לאחר אוטם בשריר הלב.  כמו כן, עדויות ממחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים על אפליה כנגד קשישים במתן מרשם לסטטינים במרפאה הראשונית. נמצא שמטופלים בני 55 עד 65 לאחר אוטם בשריר הלב נטו לקבל מרשם לסטטינים יותר מאשר מטופלים מבוגרים יותר, יתכן שבשל היעדר מידע על יעילות ובטיחות הטיפול בקשישים. תוצאות מחקר  ה- heart protection שכללו קרוב ל- 6000 מטופלים מעל גיל 70 הראו תועלת ברורה של הטיפול בקבוצת גיל זו.

חוסמי בטא (beta blockers) מפחיתים את הסיכון למוות, אוטם חוזר בשריר הלב ומוות פתאומי מסיבות לבביות. על אף שטיפול בחוסמי בטא מומלץ בקווים המנחים לטיפול לאחר אוטם, ישנם דיווחים שהשימוש בתרופות אלו נותר נמוך מהרצוי, יתכן בשל החשש מתופעות לוואי. סקירה שיטתית גדולה שנעשתה לאחרונה הראתה שאין עליה משמעותית בסיכון לדיכאון ורק עליה קלה בסיכון לחולשה והפרעה בתפקוד המיני במטופלים הנוטלים חוסמי בטא.

התוויות הנגד לטיפול בחוסמי בטא במטופלים עם אסתמה או מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) נבחנה בסקירה של Cochrane שנערכה לאחרונה. מסקנות הסקירה היו שטיפול קצר טווח בחוסמי בטא אינו משפיע לרעה על תפקוד מערכת הנשימה במטופלים עם מחלת ריאה בדרגת חומרה קלה עד בינונית. יש לשקול טיפול זה גם כאשר קיימות התוויות נגד חלקיות משום התועלת המוכחת של חוסמי בטא במטופלים עם אי ספיקת לב, יתר לחץ דם והפרעות קצב. מחקר שכלל 46,000 ניצולי אוטם בשריר הלב עם אסתמה ו COPD דיווח על הפחת השל 40% בתמותה הכללית במטופלים שטופלו בחוסמי בטא ותועלת עבור מטופלים מעל גיל 80 ואלו עם אי-ספיקת לב.

בסקירות קודמות דווח כי במטופלים עם מחלה קשה של העורקים הפריפריים לא מומלץ להשתמש בחוסמי בטא, אך השפעת תרופות אלו קלה במטופלים עם צורות פחות חמורות של המחלה.

מחקרים שנעשו לאחרונה סיפקו עדות ליעילות טיפול מובנה במניעה השניונית של מחלת לב כלילית. יש חשיבות רבה לתקשורת טובה בין בית החולים והמרפאה הראשונית ועבודה משותפת של מומחים בתחומים השונים. מרפאות המתמחות בטיפול מניעתי המנוהלות בידי אחיות עשויות להביא לשיפור בתוצאות הקליניות במטופלים אלו.

תוכניות שיקום לאחר אוטם בשריר הלב נועדו להביא לשיפור בתפקוד המטופל, להביא לשיפור באיכות החיים ולהפחית את הסיכון לאירועים חוזרים. ישנם שני סוגים עיקריים של תוכניות שיקום אלו המבוססות על פעילות גופנית בלבד ותוכניות שיקום לב מקיפות הכוללות אימון גופני, שינויים התנהגותיים, חינוך ותמיכה נפשית. יש לשלב אמצעים אלו, כמובן, עם טיפול בגורמי סיכון מוכרים כדוגמת סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידימיה. סקירה של Cochrane שפורסמה לאחרונה דיווחה על הפחתה של 27% בתמותה הכללית עם תוכניות שיקום המבוססות על אימון גופני.

תוכניות שיקום לב בבית המטופל צוברות פופולריות לאחרונה ועשויות להביא לעליה בשיעור ההשתתפות בתוכניות אלו. עם זאת, יש צורך במחקרים שיעריכו את עלות ותועלת תוכניות שיקום ביתיות בהשוואה לתוכניות השיקום המוכרות בבית החולים.

גורמים פסיכו-סוציאלים עשויים אף הם להשפיע על הפרוגנוזה במטופלים לאחר אוטם. סקירה שבחנה לאחרונה מידע ממחקרי עוקבה פרוספקטיבים מצאה שהפסקת עישון במטופלים עם מחלת לב כלילית הפחיתה את הסיכון לתמותה במעל 30%. הפסקת עישון היא ללא ספק מטרה חשובה בכל המטופלים עם מחלת לב כלילית, כולל מטופלים מבוגרים. על רופא המשפחה לעודד מטופלים אלו להפסיק לעשן ולהציע להם את מגוון אפשרויות הטיפול הקיימות. תחליפי ניקוטין ככל הנראה בטוחים לשימוש במטופלים עם מחלת לב כלילית.

דיכאון היא בעיה נפוצה לאחר אוטם בשריר הלב. 15 עד 20% מהמטופלים לוקים בדיכאון מג’ורי ושיעור דומה מהמטופלים לוקים בדיכאון מינורי. לאור זאת והעובדה שאבחנה זו לעיתים קרובות מוחמצת, יתכן שיש מקום לסריקה של מטופלים אלו לתסמיני דיכאון.

יישום העדויות בנוגע לטיפול מניעתי שינוני במחלת לב כלילית רחוק מלהיות אחיד וקיימים הבדלים ניכרים בין מרכזים שונים. מחקרים שבחנו את יישום אמצעים אלו במרפאות ראשונית מצאו שרופאים מדווחים על קשיים במתן קדימות לנושאי מניעה שניונית במסגרת 10 דקות הפגישה במרפאה, בעיקר במטופלים עם מחלות רקע נוספות. הרופאים דיווחו כי מירב הזמן מוקדש להתמודדות עם בעיות מיידיות ופחות למניעה ארוכת טווח, ביקורי מרפאה שיוחדו לנושא מחלת הלב הכלילית עסקו יותר באמצעי המניעה השניוניים. מחקרים אחרים הראו שלמרות שהרופאים אינם מפקפקים באמינות העדויות, הם מתקשים ביישומם במקרים הפרטיים של המטופלים. ככל הנראה יישום הטיפול על פי עדויות מחקריות אינו פשוט כפי שניתן לחשוב ועומס עבודה ומחיר עשויים אף הם להוות מכשול ביישום הנחיות טיפול.

למרפאה הראשונית תפקיד חשוב במניעה שניונית של מחלת לב כלילית. יש צורך בשיתוף פעולה הדוק בין מחלקות האשפוז והרופאים בקהילה ובהקמת תוכניות לטיפול משולב במטרה לצמצם את הפער בין הטיפול המניעתי הרצוי למצוי במטופלים לאחר אוטם בשריר הלב.

Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction

Hasnain Dalal,  Philip H Evans, John L Campbell

BMJ 2004;328:693-697 (20 March), doi:10.1136/bmj.328.7441.693

למאמר המקורי