אוסטאופורוזיס המופיעה לאחר גיל הבלות, הינה הפרעה כרונית, פרוגרסיבית, בה שחיקת העצם, עולה על יצירתה מחדש.

כתוצאה מכך נפגעת המיקרו-ארכיטקטורה של העצם, דבר המביא לירידה בחוזק העצם ובסופו של דבר לנטיה מוגברת לשברים. חומרים מונעי שחיקת עצם, נפוצים מאוד בשימוש לטיפול באוסטאופורוזיס.

והירידה בסיכון לשברים, קשורה למידת השינוי בצפיפות העצם ובבנייתה מחדש אשר נובעת מהטיפול בתרופות המונעות שחיקת עצם.

אלנדרונט (Alendronate) הינו מעכב יעיל של שחיקת העצם. חומר זה מקטין את רמת הסמנים הביוכימיים לעיצובה מחדש של העצם, בנשים בגיל הפוריות ואף מגביר, באופן עיקבי, את צפיפות העצם בגילים שונים, ביניהם גם בנשים קשישות. שינויים אלו הנגרמים מטיפול באלנדרונט, מקטינים באופן ניכר את שיעור השברים בעמוד השידרה כמו גם שברים אחרים.

ממחקרים קודמים ידוע, שאלנדרונט, שומר על מבנה העצם והמינרליזציה (Mineralization) שלה, ושהפרוק והבניה של העצם פוחתים, אך לא פוסקים לחלוטין.

סקירה זו, מביאה בפניכם את תוצאותיהם של שני מחקרים מקבילים וזהים, אקראיים ומבוקרים ע”י טיפול בפלצבו. התוצאות המקדימות של מחקרים אלו, כבר פורסמו בעבר, והדגימו שיפור בצפיפות העצם, הפחתת הפירוק והבניה של העצם וירידה בכמות השברים כתוצאה מטיפול באלנדרונט במשך 7 שנים.

אולם, כדי לבחון את השפעת הטיפול לטווח ארוך, הוארכו מחקרים אלו ובדקו את השפעת הטיפול, כמו גם הפסקתו, על מדדים אלו לאורך 10 שנים.

למעשה, במחקר זה, שלוש קבוצות טיפול, השתיים הראשונות, בדקו טיפול באלנדרונט במינון של 5 ושל 10 מ”ג מידי יום במשך 10 שנים. הקבוצה השלישית, היא קבוצת הבקרה, קיבלה טיפול במשך 5 שנות המחקר הראשונות, ולאחר מכן טופלה בפלצבו למשך 5 השנים הנוספות.

עם תחילתו של המחקר, קרוב ל-1000 נשים הוקצו באופן אקראי לאחת מהקבוצות הללו, או לקבוצה רביעית, אשר היוותה את קבוצת הבקרה רק ב- 5 השנים הראשונות, אך לא המשיכה את השתתפותה במחקר 10 השנים בגלל פרוטוקול הטיפול שלה כקבוצת בקרה. הקבוצה אשר כן שימשה כבקרה במחקר 10 השנים, טופלה באלנדרונט במהלך 5 השנים הראשונות. במינון של 20 מ”ג בשנתיים הראשונות וחמישה מ”ג בשלוש השנים לאחר מכן. ובחמש השנים לאחר מכן, טופלה  כאמור, בפלצבו.

למעשה, קיבלה קבוצה זו מינון מצטבר של אלנדרונט ב-5 השנים הראשונות, בכמות העולה על המינון המצטבר של קבוצת הטיפול ב-10 מ”ג במהלך 5 שנים אלו.

בהמשך הסקירה נתייחס לקבוצת הבקרה כקבוצה בה לא הומשך הטיפול. לא כל המשתתפות במחקר הראשון המשיכו את השתתפותן במחקרי הביניים העוקבים, ובמחקר 10 השנים, נבדקו בסך הכל כ-250 נשים, מתוך ה-1000 שנבדקו במחקר המקורי.

שיעור השברים בחוליות לאחר 7 שנות הטיפול הראשונות, בקרב אלו שעמדו להשתתף ב3 השנים הנוספות למחקר 10 השנים, היה דומה בקבוצה שטופלה ב-5 מ”ג ובקבוצה בה לא הומשך הטיפול,  ועמד על קרוב ל-30 אחוזים. שיעור זה של שברים היה נמוך יותר ועמד  18% בקרב אלו שנטלו 10 מ”ג, אולם הבדלים אלו לא היו מובהקים מבחינה סטטיסטית.

צפיפות העצם בעמוד השידרה, המשיכה לעלות בחמש ובשלוש שנות המחקר האחרונות בשתי קבוצות הטיפול. בנוסף, לא נמצאה ירידה מובהקת בצפיפות העצם בכל העצמות שנבדקו, בשתי קבוצות הטיפול.

בקבוצה שלא המשיכה טיפול, לא נמצאה ירידה בצפיפות העצם בעמוד השידרה בחמש שנות המחקר האחרונות, אך כן נמצאה ירידה בצפיפות העצם בירך, צוואר הירך והזרוע. אולם, ברוב האתרים עדיין נמצאה צפיפות עצם  גבוהה בהשוואה לערכי הבסיס בכניסה למחקר, עשר שנים קודם לכן.

סמני הפירוק וההרכבה של העצם, בעיקר רמתו בשתן של ה- N-Telopeptide של קולגן (Collagen) מסוג אחד, הגיעו לרמה נמוכה, כמו רמתו לפני גיל הבלות, כבר לאחר 3 שנות טיפול. רמה זו נשמרה במהלך כל 10 שנות הטיפול. גם רמתו של אנזים ה-Alkaline Phosphatase, ירדה בצורה דומה. ואולם, כבר שנה לאחר הפסקת הטיפול בקבוצת הפלצבו, עלו ערכי החומרים המשקפים את הפעילות בעצם, אבל,  לא לרמתם מלפני תחילת הטיפול.

מבחינת ההשפעה על מניעת שברים, לאחר שלוש השנים הראשונות לטיפול שיעור השברים בקבוצת הפלצבו היה גבוה פי שניים מאשר שיעורם הממוצע בקבוצות הטיפול.

במהלך 5 שנות המחקר האחרונות, נמצא שיעור שברים חדשים של 6.6% בקבוצה בה הופסק הטיפול, 14% בקבוצת הטיפול ב-5 מ”ג ורק 5% בקבוצת הטיפול ב-10 מ”ג. שיעורים אלו לא היו שונים באופן מובהק, והיה קושי בהשוואתם בגלל מבנה תיכנון המחקר וזרועות הטיפול.

לעומת זאת, הירידה בגובה המטופלות, בחמש השנים האחרונות היתה קטנה ביותר בקבוצת הטיפול ב-10 מ”ג מינון יומי,  וגדולה יותר ודומה בקבוצת הטיפול ב-5 מ”ג ובקבוצה בה הופסק הטיפול.

פרופיל הבטיחות של התרופות במינונים השונים כמו גם של קבוצת הפלצבו היו דומה במהלך 5 שנות המחקר האחרונות.

אם כן, אלנדרונט, כך נראה, עפ”י תוצאות מחקר זה, יעיל במהלך 10 שנות הטיפול, והעלייה הממושכת בצפיפות העצם בעמוד השדרה התאימה לצפוי על סמך מודלים קודמים, ואינה קשורה לשקיעת סידן בחלקים שאינם תורמים לחוזקה של העצם. בנוסף, לאחר ירידת מדדי פירוק העצם והרכבתה, כתוצאה מהטיפול, המשיכו ונשארו מדדים אלו ברמה קבועה. כמו כן, גם אם לאחר הפסקת הטיפול עלו ערכים אלו, המצביעים על חידוש שחיקת העצם, לא עלו הם עד לרמתם הראשונית לפני הטיפול.

חשוב אף לזכור, שהתרופה, אלנדרונט, ממשיכה לגלות פעילות בתוך העצם זמן ממושך גם לאחר הפסקת נטילה ובכך נמצא יתרון בנשים אשר אינן נוטלות את הטיפול בדבקות.

המחברים מסבירים, ששיעור השברים, היווה מדד לבטיחות ולא מדד ליעילות הטיפול, והסברים רבים ניתנים במאמר לשיעורם השונה של השברים, בקבוצות הטיפול השונות. אך בכל אופן על פי חישובים שונים אין המחברים סוברים, ששימוש ממושך באלנדרונט, מעלה את שיעור השברים. ולמרות שאין הדבר מובהק סטטיסטית, שיעור השברים הניתנים למדידה בחוליות, הירידה בגובה ושיעור השברים בעצמות אחרות היה הנמוך ביותר בקבוצת הטיפול ב-10 מ”ג.

ולסיכום, כך קובעים המחברים, טיפול קבוע באלנדרונט למשך 10 שנים, קשור בהשגת השפעה מתמשכת חיובית על צפיפות העצם ועל פעילות הבניה והפירוק בעצם וזאת ללא עדות לירידה ביעילות הטיפול במניעת שברים במהלך השנים.

הערת העורך:  המחקר הזה מדגים מחלוקת הנוגעת לבחירת מדד ההצלחה של הטיפול באוסטיאופורוזיס.  אנו יודעים שלאלנדרונט תוצאות טובות בשיפור צפיפות העצם, אך קיימים מחקרים לפיהם צפיפות העצם מהווה הסבר חלקי בלבד להיווצרות שברים. עומדות בפנינו היום מספר תרופות טובות לטיפול באוסטיאופורוזיס, ונראה שהבחירה צריכה להיעשות בהתאם למאפיינים של כל מטופלת. לרלוקסיפן (אויסטה) יש למשל השפעות מגינות מפני סרטן שד ומחלות לב, לכן יש מקום אולי לשקול שימוש בתרופה זו בנשים עם אוסטיאופורוזיס הנמצאות בסיכון גבוה יותר למחלות אלה.  כאשר קיים סיכון גבוה להיווצרות שבר ראשון, ייתכן שנרצה דווקא להעדיף תרופה חדשה, אקטונל, שהוכיחה יעילות גבוהה במניעת שברים בפרק זמן קצר. אם זוהתה ירידה חדה בצפיפות העצם, ראינו כאן שלאלנדרונט תוצאות טובות בהעלאת הצפיפות. כלומר, יש מקום להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הספציפים של כל מטופלת ולבחור בתרופה שתתן את המענה הטוב ביותר לבעייה הספציפית של המטופלת. 

Ten Years’ Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women

NEJM 2004;350 :1189-99

למאמר