Is there more than one road to melanoma Lancet 2004; 363: 728-30

היארעות המלנומה בעולם כולו, גדלה בקצב מאיים. דאגה גדולה עוד יותר, היא התמותה ממחלה זאת שהולכת וגוברת גם היא, ובעיקר בגברים מבוגרים. קרינה אולטרה סגולה מקרני השמש, נחשבת כגורם הסביבתי המשמעותי ביותר האחראי להפיכתם של מלנוציטים (Melanocytes) שפירים, לתאי מלנומה ממאירה. ולכן, המסעות להגברת מודעות האוכלוסייה, עסקו במניעת חשיפה לשמש, כבר מגיל צעיר.

אך, האם גישה זו הגיונית? ידוע כבר מזמן, שהסיכון למלנומה מוגבר דווקא באלו אשר עובדים בתוך מבנים ואינם חשופים באופן קבוע לשמש, בעוד העובדים בחוץ, מוגנים יותר, בפני הסיכון לפתח סרטן זה.

עובדה זו מרמזת על כך  שאולי לקרינה האולטרה סגולה, דווקא, השפעה מגנה בפני התפתחות המלנומה ?!. יתר על כן, מלנומה, בד”כ, מופיעה בגבם של גברים ובאחורי רגליהם של נשים, ואלו  הם אזורים, אשר אינם חשופים לשמש באופן קבוע.

ובכל זאת, ידוע, שאנשים בעלי עור בהיר, הנוטים להיכוות בשמש ועורם אינו נישזף, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מלנומה, כמו גם אלו, להם מספר רב של נבוסים מלנוציטיים (Melanocytic Nevous).

ידוע גם, שבאוכלוסיות החשופות לקרינה אולטרה סגולה, הימצאות הנבוסים המלנוציטים עולה, ככול שמתקרבים לקו המשווה, ממצא המרמז שלקרינה זו חשיבות בהתפתחות נבוסים מלנוציטים. אולם קשר זה אינו פשוט, שכן לדוגמא, נבוסים קטנים נמצאים בשכיחות גבוהה ביותר בחלק הדורסלי של האמה, כלומר בהמשך גב היד, אזור החשוף לשמש, בעוד נבוסים גדולים, נמצאים בשכיחות גבוהה יותר על הגב, אזור אשר אינו חשוף לשמש.

בנוסף, באוסטרליה, צפיפות הנבוסים, דומה לפיזור הסרטן, כלומר בגברים – האזור הצפוף ביותר בנבוסים, הוא הגב, בעוד בנשים –  האזור הצפוף ביותר בנבוסים הוא אחורי הרגל. וכאמור, נטיה זו, אינה קשורה דווקא לחשיפה לשמש.

העובדה, שרק 20-30% מהמלנומות מופיעות מתוך נבוס מלנוציטי, מעידה, שאו שקיימת טעות בהערכת מקור הגידול, או שחלקם הגדול של המלנומות צומחות לא מתוך נבוס אלא דה-נובו (De Novo).

מתצפית זו, ניתן להסיק שישנם מספר מסלולים שונים להתפתחות מלנומה. קלינית, אנו יודעים שקיימים מספר ביטויים פנוטיפיים באלו המועדים לפתח מלנומה: ג’ינג’ים להם הרבה נמשים, אך מעט נבוסים, ואלו עם עור מעט כהה יותר, להם מספר רב של נבוסים.

לפני כעשור, הצליח, וויטמן (Whiteman) לקשור בין התגובה לקרינה, המקום האנטומי ותכונות מלוקולריות, לכמה סוגי מלנומות: מלנומה עם רצפטורים ל-TP 53 הקשורה לחוסר יכולת העור להשתזף, להיסטוריה של ממאירות עור אחרת, ומלנומה המופיעה בראש, בצוואר ורגליים.

מאידך  מלנומה ללא רצפטורים לTP 53, קשורה לנבוסים צפופים ולנמשים. בכך הדגים וויטמן קיומם של שני מסלולים שונים להתפתחות מלנומה.

גילוי נוסף אשר תרם להבנת התפתחות המלנומה, היה גילויו של הגן בראף (BRAF). נמצא, ששיעור המוטציות בגן זה בקרב מלנמות שהופיעו באנשים שאינם חשופים לאור עמד על 50% והיה גבוה בהרבה משיעור המוטציות בגן זה במלנמות שהתפתחו בקרב אנשים שהיו חשופים בעבודתם לשמש.

מלנמות עם מוטציות בגן הBRAF נמצאו בשיעור גבוה יותר במלנומה של הגו מאשר במלנומה של הגפיים או הפנים.

מממצאים אלו, אנו למדים, שהגורמים המשפיעים על התפתחות המלנומה משתנים בהתאם לפנוטיפ והתנאים הסביבתיים. לאחר הפעלת המלנוציטים ע”י חשיפה לאור, באנשים הנוטים לנבוסים, ממשיך התהליך הניאופלסטי (Neoplastic), ללא צורך בחשיפה חוזרת לשמש. לעומת זאת מלנוציטים שאינם נוטים להפוך לנבוס, דורשים חשיפה חוזרת וממושכת לשמש, כדי להפוך למלנומה. הללו, יתפתחו באנשים מבוגרים יותר, באיזורים החשופים לשמש.

ביחד איתם, נמצא גם מחלות עור אחרות, הקשורות לחשיפה לשמש, כמו Solar Keratosis וממאירות של תאי הקרטין (Keratin).

מה הם אם כן ההשלכות של מידע זה מבחינת האחראים על בריאות הציבור? ראשית, אין זה חשוב להמנע מחשיפה לשמש רק בגיל הצעיר, אלא בכל הגילים, ובעיקר באלו שהם בהירי עור. כפי שנלמד, מסקירת מחקרי מקרה-בקרה, אשר הראו שאנשים אשר נכווים מהשמש, נוטים יותר, לפתח מלנומה. ולמרות שהעובדים בחוץ, חשופים פחות למלנומה, הממאירות מופיעה, לאחר שנים, באזורים חשופים לאור ולכן, על העוסקים בבריאות להטיף לשימוש קבוע במסנני קרינה.

מכוני השיזוף, מפרסמים שהקרינה בה הם משתמשים, UVA, אינה גורמת לסרטן, אולם גם קרינה זו גורמת לנזק לעור, בעיקר בבהירי העור. וכיום, כבר ידוע ששיזוף במכונות שיזוף, כן מעלה את הסיכון לסרטן עור אחר ממלנומה.

סיפור דומה, הוא סיפור הטיפול ב-PUVA כנגד פסוריאזיס (Psoriasis), זהו שילוב בין פסוראלאן (Psoralan), וקרינת UVA. ב1990, 15 שנה לאחר תחילת הטיפול ב-PUVA, נמצאה במחקר עוקבה, עליה בשכיחות ממאירות תאי הקשקש, Squamous cell carcinoma. ואילו, רק מאוחר יותר, נמצא באותה עוקבה סיכון מוגבר פי חמישה לפתח מלנומה. סיכון אשר בא לידי ביטוי יותר מ-15 שנה לאחר הטיפול ב-PUVA. ההערכה היא שלבהירי העור הפונים למכוני שיזוף, הסיכון למלנומה יהיה גבוה עוד יותר.

מסנני קרינה, רחבי טווח, עם מקדם הגנה גבוה מקטינים את הסיכון לכווית שמש ולפיתוח Squamous cell carcinoma ו- Actinic Keratoses. עבודתו של וויטמן, מלמדת שמספר סוגי מלנומה, בעיקר אלו של הראש והצוואר, יפחתו גם הם עם שימוש קבוע במסנני קרינה. מחברי סקירה זו, הראו בעבר ששימוש קבוע במסנני קרינה, ביחד עם כללי הימנעות משמש אחרים, מקטינה את שכיחות הנבוסים בילדים, ומכיוון שחלק מהמלנומות מתפתחות מנבוסים, ניתן להניח שמניעת נבוסים ע”י מסנן קרינה, תמנע התפתחות חלק מהמלנומות. כך, שקיימת עדות התומכת בהשערה ששימוש ממושך במסנני קרינה יפחית את שכיחות המלנומה.

לטענת המחברים, השימוש במסנני קרינה אינו מתבצע תמיד, עפ”י ההנחיות, ולכן, מסכמים הם, שיש לשלב שימוש באמצעי הגנה זה ביחד עם חשיפה לשמש בשעות הנכונות, לבושים בביגוד מתאים ובכובע מתאים ולהעדיף לשהות בצל, ככל האפשר.

למאמר