Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis

A Randomized Controlled Trial

Steven E. Nissen et al

JAMA. 2004;291:1071-1080.

סדרה של מחקרים קליניים הראו שתרופות ממשפחת הסטטינים מפחיתות הן את שומני הדם הגורמים לטרשת ולתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. עם זאת לא ברור מה הגישה האופטימלית להפחתת רמות שומני הדם בעזרת סטטינים במטופלים עם מחלה קרדיו-וסקולרית ידועה.

למרות שקיימת שונות משמעותית בין הסטטינים השונים במידת ההשפעה על ליפופרוטאינים מחוללי טרשת וגורמים דלקתיים בכלי הדם, מעט ידוע על השפעת הבדלים אלו על התוצאה הקלינית של הטיפול. משום שהמחקרים הגדולים שבחנו את התחלואה והתמותה היו מבוקרי פלצבו, הם מספקים מידע מוגבל באשר להבדלים בין הטיפולים בסטטינים שונים והשגת ערכי המטרה בכל טיפול. לפיכך אין גם בסיס מדעי להמלצה לטיפול להפחתת רמות הC –LDL לערכיO נמוכים מאלו המומלצים בקווים המנחים המקובלים.

מטרת מחקר ה-REVERSAL הייתה איפוא לבחון את קצב התקדמות הטרשת במטופלים עם רקע של מחלת כלי דם,  הנוטלים שני משטרי סטטינים שונים למשך 18 חודשים. אחד המשטרים תוכנן במטרה להשיג הפחתה מתונה ברמות ה-LDL והשני תוכנן במטרה להשיג הפחתה מקסימלית בערכי ה-LDL.

הערכה של מידת הטרשת בעורקים הכליליים נעשתה על ידי אולטרה-סאונד תוך-כלי, intravascular ultrasound – IVUS.

IVUS מספק תמונות מפורטות של דופן כלי הדם בעזרת מתמר זעיר בעל תדירות גבוהה. חתכים אלו של דופן כלי הדם מאפשרים כימות מדויק של העומס הטרשתי  לאורך כלי הדם.

במחקר כפול-סמיות, אקראי רב-מרכזי זה נכללו כ 500 מטופלים שהוקצו אקראית לקבלת טיפול מתון להפחתת שומני הדם שכלל 40 מ”ג pravastatin (מוכר בשמו המסחרי- ליפידל) או טיפול אינטנסיבי שכלל 80 מ”ג    atorvastatin(המוכר בשמו המסחרי ליפיטור) .  התוצאה העיקרית שנבחנה היתה שינוי אחוז הנפח הטרשתי מתחילת המחקר ועד סוף תקופת המעקב.

רמות ה-LDL ההתחלתיות היו בממוצע 150.2 mg/dL בשתי קבוצות הטיפול. רמות אלו ירדו ל 110 mg/dL בקבוצת הטיפול בפרבסטטין ול 79 mg/dL בקבוצת הטיפול באטורבסטטין, ההבדל בין הקבוצות היה משמעותי סטטיסטית. ערכי ה C-reactive protein פחתו ב 5.2% בקבוצת הטיפול בפרבסטטין וב 36.4% בקבוצת הטיפול באטורבסטטין. אחוז השינוי בנפח הטרשת היה איטי יותר באופן משמעותי בקבוצה שטופלה באטורבסטטין. בהשוואה לנתונים בתחילת המחקר, בקבוצה שטופלה בפרבסטטין היתה התקדמות בתהליך הטרשתי בעוד שבקבוצה שטופלה באטורבסטטין לא נצפתה התקדמות בטרשת.

החוקרים מסכמים כי במטופלים עם מחלת לב כלילית, טיפול אינטנסיבי להפחתת שומני הדם עם אטורבסטטין מפחית את התקדמות התהליך הטרשתי בהשוואה לפרבסטטין. יתכן שהבדלים אלו קשורים להפחתה הניכרת בליפופרוטאינים מחוללי הטרשת ובCRP במטופלים שנטלו אטורבסטטין.

הערת העורך:

לאחרונה פורסם מחקר ה-PROVE IT (עליו נדווח בהרחבה במגזין 414) שגם הוא השווה מתן טיפול אינטנסיבי באמצעות אטורבסטטין 80 מ”ג לטיפול מתון בפרבסטטין 40 מ”ג. במחקר זה, שדווקא תוכנן ע”י החברה המשווקת את הפרבסטטין מתוך מטרה להוכיח שמבחינה קלינית אין הבדלים משמעותיים בין תוצאות הטיפול, התקבלה דווקא תוצאה הפוכה. בטווח קצר של שנה נמצאו עדויות קליניות מובהקות לירידה בתמותה ותחלואה בקרב קבוצת הטיפול האינטנסיבית. באתר e-Med תוכלו לעיין בסיקור ראשוני של מחקר זה, כמו גם בדיון מרתק שנערך לאחרונה במסגרת כנס איגוד הרפואה הפנימית באשר למדיניות הטיפול בסטטינים ובו נערך דיון בין ד”ר גביש מהאיגוד לרפואה פנימית והחברה לטרשת עורקים שסקר את היעילות הרבה בהפחתת תחלואה ותמותה תוך שימוש אגרסיבי בסטאטינים לבין פרופ’ פיינרו, המנהל הרפואי של מכבי שצידד בגישה מושכלת בשימוש בסטאטינים.

מכל מקום, השיקולים הם רבים ומורכבים, לרבות השיקול הכלכלי, ואולם נראה שיש יותר ויותר עדויות לכך שבחולים המוגדרים כבעלי רמת סיכון גבוה למחלת לב, יש לשאוף להשגת LDL-C נמוך אף מעבר לרמת היעד המקובלת היום (100 מ”ג/ד”ל), בכל השיטות והאמצעים האפשריים, כולל שילוב של טיפול תרופתי ושינוי אורח חיים.