כל איש עסקים מתחיל יודע שכדי לנהל עסק כלשהו בצורה יעילה ומקצועית, חיונית היכולת להעריך את תקציב העסק ורכיביו השונים.

בשנים האחרונות הקשר בין רפואה לניהול הולך ומתהדק ונושא הניהול הרפואי הופך להיות מקצוע של ממש.

אחד הביטויים ה”חמים” של המינהל הרפואי הוא “ניהול מחלות”.

מחלות, מסתבר, וגם מוסכם, צריך לנהל (בניגוד אולי מלתת למחלות להתנהל בעצמן..). מקובל יותר ויותר היום להניח שכדי להשיג תוצאות טיפול טובות יותר אין להסתפק במתן מרשם לטיפול במחלה, במיוחד במחלה כרונית מתמשכת, אלא לשתף צוות רב תחומי אשר יעניק לחולה קשת רחבה של טיפולים, ייעוץ ומעקב.

פרוייקטים מסוג זה נעשו ופורסמו גם בעולם וגם בארץ בתחום אסטמה, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה ועוד.

בעולם העסקים, כשאנו מדברים על ניהול, עולה כאמור מייד גם האספקט העסקי-כלכלי.

גם ברפואה, שסובלת כידוע מבעיית משאבים הולכת ומחמירה (לא רק בישראל) , השאלה הכלכלית הפכה להיות מאוד מאוד רלבנטית.

ולכן, כשאנו מדברים על ניהול מחלות, אחד האספקטים החשובים הוא: כמה עולה המחלה ? כדי להשיב לשאלה זו יש לברר לפני כן שאלה אחרת, והיא : למי ? כלומר, העלויות שגורמת מחלה מתחלקות בין הפרט עצמו – החולה ומשפחתו (השתתפות בעלות תרופות וטיפולים, עלויות סיעוד, איבוד זמן) , הגורם המבטח קופות החולים (עלויות תרופות, אישפוזים, ניתוחים, בדיקות, ביקורי רופא וכד’), והמשק עצמו הפסד תפוקה/ימי עבודה.

לעלות המחלה יש חשיבות רבה. זה לא רק עניין חשבונאי או אקדמי בעל עניין בפני עצמו. למידע על עלות המחלה יש השלכות מעשיות חשובות ביותר: כאשר בוחנים מדיניות שונה של ניהול המחלה (אם במשטר תרופתי, אם בהשקעה גדולה יותר בחינוך ובמעקב וכד’) אחת השאלות החשובות שיש לבחון היא מה המשמעות של מדיניות שונה על עלות הטיפול במחלה.

בעולם אוטופי היינו מנסים לבחון את ההשלכה הכלכלית של שינוי באופן ניהול המחלה מנקודת ראות כוללנית, היינו, כולל הפרט והמשק, ולא רק מנקודת ראות המבטח.

בטבלה הבאה ניתן למשל לראות ניתוח כזה שנעשה בארה”ב אשר מציג את המחלות היקרות ביותר למשק האמריקאי:

כפי שאפשר לראות, מחלות הלב הוא הסעיף הכבד ביותר, הן בכמות החולים (56 מיליון !) והן בעלות המחלה הכוללת למשק. מעניין לראות שהמחלה היקרה ביותר לחולה היא האלצהיימר 25,000 $ לחולה לשנה, בעוד שאוסטיאופורוזיס למשל היא הזולה ביותר לחולה “רק” 357 $ לשנה לחולה.

במציאות, ויש לציין שלא רק בישראל, הנטייה היא, וזה במקרה הטוב כפי שנראה בהמשך, לבחון את המשמעות הכלכלית של שינוי באופן ניהול המחלה על הגורם המבטח בלבד.

ועדת סל הבריאות, וקופות החולים, אשר בוחנות תרופות וטכנולוגיות חדשות מתמקדות בעלות הטיפול הישירה במחלה. גם אם תעמוד למבחן טכנולוגיה או תרופה חדשה שצפוייה לחסוך למשק אובדן מיליוני ימי עבודה בשנה, אך לייקר משמעותית את עלות הטיפול הישירה של הקופות, הסיכוי של תרופה/טכנולוגיה זו להכלל בסל השירותים יהיה קטן מאוד.

בעניין הזה קשה יהיה להאשים את משרד הבריאות והקופות: יש קדימות לעמידה במסגרת התקציב של מערכת הבריאות, ועד שמשרד האוצר/הביטוח הלאומי לא יפצה את הקופות בגין חיסכון באובדן ימי עבודה (שזה אגב יכול להיות אולי רעיון לא רע אם כי לא פשוט בכלל מבחינה מעשית ליישום), קשה להניח שהן יהיו מסוגלות לקחת על עצמן, ללא קבלת מקור מימון נוסף , את המימון הכרוך בניהול יקר יותר מנקודת ראותן של הטיפול במחלה מסויימת.

באשר לעלויות הנופלות על הפרט, לצערנו, נראה שהמגמה של עלייה בשיעור המימון הפרטי של תקציב הבריאות הלאומי תימשך. לפי הדו”ח הציבורי של קופות החולים לשנת 2002 עולה שהציבור מממן כ-50% מהעלות הישירה של התרופות והציוד של קופות החולים, כך שקשה לצפות לכך שמערכת הבריאות תתמקד באספקט של עלות זו בשיקוליה ובקביעת המדיניות הטיפולית במחלות אלו ואחרות.

נחזור איפוא וננסה להתמקד בעלות הטיפול הישירה במחלות. גם כאן, מסתבר שהמציאות אינה בהירה ופשוטה כל כך. אם תנסו לשאול היום את ראשי מערכת הבריאות ומנהלי הקופות שאלה כמו “מהי העלות השנתית של מחלת האסטמה או הסוכרת אצלכם ? ” , ספק רב אם תתקבל תשובה ברורה וכמותית.

אין למיטב ידיעתנו היום באף אחת מקופות החולים בישראל כיום מערכת של ניהול תקציבי של מחלות המאפשרת קבלת מידע כלכלי/תקציבי בפילוח של מחלות.

מעבר לכך, גם כאשר מתקיים דיון ספציפי באשר למדיניות הטיפול במחלה מסוימת המידע באשר להשלכות הכלכליות של מדיניות טיפולית כזו או אחרת על רכיבי עלות הטיפול במחלה אינם בהכרח זמינים ומוסכמים.

הנטייה, המצערת יש לאמר, במרבית המקרים, היא לבחון תרופות וטכנולוגיות “אחד על אחד” ברמה של עלות ישירה צרה. כלומר, עלות הרכישה של תרופה/טכנולוגיה חדשה בהשוואה לתרופות/טכנולוגיות קיימות. שינויים ברכיבי עלות אחרים של המחלה, במרבית המקרים, אינם נלקחים בחשבון.

כדי להדגים ולהבהיר את הכוונה נציג כאן מקרה שבו הוצע לקופות החולים, (ולסל הבריאות) טכנולוגיה חדשה של אינסולין ארוך טווח בשם לנטוס (Lantus ).

טיפול באינסולין ניתן כידוע לכלל חולי הסוכרת סוג 1 ולחלק מחולי הסוכרת סוג 2 אשר אינם מגיבים כבר לתרופות האורליות השונות.

את הטיפול באינסולין מחלקים לשני סוגים: אינסולין קצר טווח (כזה שנלקח בצמוד לארוחות במטרה ליצור איזון מיידי של רמות הסוכר) , ואינסולין בזאלי ארוך טווח.

בשנה האחרונה הושק כאמור אינסולין בזאלי ארוך טווח בשם לנטוס, אשר ייחודו הוא יכולתו לחקות את מנגנון האינסולין הטבעי של אדם בריא. כתוצאה מכך ניתן להזריק את הלנטוס פעם אחת ביום (לעומת 2-4 הזרקות של אינסולין בזאלי אחר).

מבחינה קלינית המחקרים השונים שנערכו בלנטוס הראו שבהשוואה לאינסולין קונבנציונלי הוא משיג היענות טובה יותר של המטופלים, פחות אירועים של היפוגליקמיות (אירוע בו החולה מגיע לרמות סוכר נמוכות מידי וכתוצאה מכך קיימת אפשרות של איבוד הכרה וצורך באישפוז במקרים של היפוגליקמיה חמורה), ובטווח הקצר בינוני אף איזון טוב יותר של ערכי הסוכר בדם.

הסוכרת כידוע היא מחלה מורכבת ומסובכת. הסוכרת מהווה את אחד מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות של מחלות קרדיווסקולריות. מחקרים הראו קשר ישיר והדוק בין דרגות חומרה שונות של מחלת הסוכרת לבין התפתחות מחלות כלי דם ולב.

בתרשים 1 , מוצגות תוחלת העלויות השנתיות לטיפול בסיבוכי הסוכרת, בשתי רמות איזון הסוכרת, כפונקצייה של משך המחלה. ככל שמדובר בחולה סוכרת ותיק יותר, הסיכון לפתח סיבוכים גבוה יותר, ולכן גם תוחלת העלות של הטיפול בסיבוכים גבוהה יותר.

מתרשים 1 ניתן לראות, שהצלחה באיזון הסוכרת (המתבטאת כאן בירידה של 0.5% במדד ה- HbA1c ) תחסוך בין 2,000 לשנה לאדם שהוא חולה בסוכרת כבר 20 שנה, לבין 100 לחולה שאובחן כסוכרתי בשנה האחרונה. החולים במדינה ישראל נמצאים בתוך התחום הזה, ולכן הוערך שבממוצע, החיסכון שיושג לחולה הוא של כ- 1000 לשנה.

לכן, כאשר באים לבחון את המשמעות הכלכלית של שינוי במדיניות ניהול מחלת הסוכרת, ושימוש באינסולין מסוג לנטוס, צריך להעריך קודם את עלות הטיפול הנוכחית באמצעות אינסולין קונבנציונאלי , ולאחר מכן את השינויים הצפויים בעלויות הטיפול במחלה, תחת משטר טיפולי שונה.

כאשר בוצעה הערכה של עלות הטיפול בחולה סוכרת סוג 2 המטופל באינסולין ארוך טווח קונבנציונלי (מסוג NPH ) , נמצא שהעלות השנתית הממוצעת לחולה לקופות החולים כזה היא כ- 9,300 . העלות הישירה של הטיפול באינסולין (כולל האינסולין עצמו, סטריפים לביצוע בדיקות יומיות, מחטים וכד’) מהווה מתוך עלות זו כ-2,300 . היתרה, כ- 7,000 היא תוחלת העלות השנתית של הטיפול בסיבוכי הסוכרת (היפוגליקמיות, מחלות כלי דם ולב), שהיא למעשה שיעור הסיכון לפתח מחלות כלי דם ולב המוכפל בעלות הטיפול במחלות אלה).

תחת משטר טיפולי של לנטוס (שהוא אינסולין יקר יותר מהקיים) נמצא שסך העלות הכוללת בחולה תפחת מ-9,300 לשנה, לרמה של כ-8,600 לשנה, כלומר, חיסכון של כ-700 . הטיפול הישיר בלנטוס (אינסולין + מחטים + סטריפים לבדיקה) אמנם יקר יותר מ-2,300 והוא עומד על כ- 2,600 (אגב, העלות הגבוהה יותר של האינסולין עצמו מקוזזת בשימוש נמוך יותר באביזרי העזר בגלל השימוש החד יומי), ואולם, בגלל יכולתו של הלנטוס להשיג רמת איזון סוכרתי טובה יותר, ולהפחית את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם, התוצאה המתקבלת היא של ירידה מתוחלת עלות שנתית ממוצעת של 7,000 לכ-6,000 , (כפי שמודגם בתרשים )1 וכתוצאה מכך השגת חיסכון כולל למערכת הרפואית של 700 .

תרשים 2 מציג את העלות ההשואתית לחולה:

עלות שנתית בש”ח, לפי מרכיבים של חולה סוכרת Type 2 המטופל ב-Lantus או NPH

לכאורה, בגישה מתקדמת של ניהול מחלות ומדידת עלות כלכלית של מחלות בכלל, והסוכרת בפרט במקרה זה, היינו יכולים לצפות לכך שהקופות ייטו ויעדיפו לעשות שימוש בלנטוס.

במציאות, זה כמעט ולא קורה. חלק מהקופות, ודווקא אלה שמציגות כבר עודף בדו”ח הכספי שלהן, אמנם אישרו את השימוש בתכשיר (אך רק לקבוצות מסויימות ומוגבלות של חולים), אך בהכללה ניתן לאמר שהלנטוס עדיין אינו מהווה חלופה טיפולית מועדפת לחולי סוכרת בישראל. כדאי לציין שבמרבית מדינות מערביות הלנטוס אושר והוכלל מייד עם השקתו ברשימת התרופות שבמימון ממשלתי.

השאלה המעניינת היא מדוע ? אולי הסיבה המרכזית היא האבחנה המאוד ברורה שעושים מקבלי ההחלטות בקופות בין עלות ישירה ומיידית (במקרה שלנו, עלות האינסולין והעזרים הנלווים), לבין עלות מחושבת שהיא פועל יוצא של המחלה והשלכותיה. העלות הראשונה היא מדידה, ברורה ומיידית והשנייה פחות מוחשית ותזרימית.

התוצאה, לפחות לפי הנחות ותוצאות הניתוח מהסוג שהודגם כאן: החמצה של הזדמנות לחסוך בעלויות מצד אחד, ולשפר איכות חיים ואף תוחלת חיים של חולי סוכרת רבים מצד שני.

נראה שרק יישום מלא של גישת ניהול המחלות, לרבות המדידה התקציבית ופיתוח היכולת לבחון את הרגישות של העלויות לשינויים במדיניות טיפולית, יאפשר ליישם גישה מלאה ונכונה וכנראה שגם קבלת החלטות רפואיות-כלכליות טובה יותר.