סרטן הושט הוא אחד מסוגי הסרטן הפחות נחקרים והקטלניים ביותר ברחבי העולם. בשלושת העשורים האחרונים חלו שינויים משמעותיים בדפוסים האפידמיולוגיים הקשורים במחלה. התקדמויות שחלו לאחרונה באבחון, דירוג וטיפול בממאירות זו הובילו לשיפור קטן, אך משמעותי בהישרדות.

הסיכון ללקות בסרטן הושט במהלך החיים הוא 0.8 לגברים ו-0.3 לנשים. הסיכון עולה עם הגיל, כאשר גיל האבחון הממוצע הוא 67. בארצות הברית המחלה שכיחה יותר בקרב גברים שחורים.

יותר מ-90% מהגידולים הממאירים בושט הם קרצינומות קשקשיות או אדנוקרצינומות. כשלושה רבעים מהאדנוקרצינומות נמצאות בושט הרחיקני, בעוד הקרצינומות הקשקשיות מפוזרות באופן אחיד יותר בשליש האמצעי והנמוך של הושט. אזור הושט הצווארי הוא אתר נדיר לגידול סרטני.

עישון קשור בסיכון מוגבר לשני סוגי הקרצינומות של הושט. הסיכון לקרצינומה של הושט קשור באופן ישיר למספר הסיגריות ליום ומשך תקופת העישון. סיפור עבר של הקרנות לאזור המדיאסטינום, לדוגמה בטיפול בסרטן השד, לימפומה וגידולים אחרים, קשור גם הוא בסיכון מוגבר לשני סוגי הסרטן. גידולים אלו מתפתחים באופן טיפוסי 10 שנים ויותר לאחר חשיפה לקרינה.

כל גורם שיוצר גירוי כרוני ודלקת של רירית הושט נראה שמעלה את הסיכון לקרצינומה קשקשית של הושט. צריכה מרובה של אלכוהול, בעיקר בשילוב עם עישון, מגבירה באופן משמעותי את הסיכון לקרצינומה קשקשית, אך לא אדנוקרצינומה, של הושט, וככל הנראה אחראית למעל 90% ממקרים בעולם המפותח. קרצינומה קשקשית, אך לא אדנוקרצינומה, נמצאה קשורה באופן ברור למעמד סוציו-אקונומי נמוך.

סימפטומים ממושכים של רפלוקס קיבתי-ושטי קשורים בסיכון מוגבר פי 8 לאדנוקרצינומה של הושט. תרופות הגורמות להרפיית הסוגר הקיבתי-ושטי, כדוגמת תרופות אנטי-כולינרגיות, aminophylline, וחוסמי בטא, עשויות להגביר את הרפלוקס ולתרום להתפתחות עד 10% מגידולים אלו. מספר מחקרים הצביעו על כך שזיהום בזנים מסויימים של הליקובקטר פילורי עשוי להפחית את הסיכון לרפלוקס קיבתי-ושטי חמור, ובכך להגן מפני התפתחות אדנוקרצינומה של הושט, אך השערה זו טרם הוכחה.

העלייה בשכיחות השמנת יתר בעולם המערבי נראה שתורמת לעלייה בשכיחות אדנוקרצינומה ושטית. הסבר אפשרי לכך הוא העלייה בלחץ התוך בטני שגורם לרפלוקס קיבתי-ושטי.

Barrett’s esophagus, המוגדר כהחלפה של האפיתל הקשקשי הרגיל של הושט באפיתל עמודי האופייני לקיבה או למעי, מתפתח ב-5 עד 8% מהמטופלים עם רפלוקס קיבתי-ושטי. מוטציות עשוית להתרחש באזור זה של רקמה מטפלסטית, תהליך שעשוי להוביל בסופו של דבר להתפתחות ממאירות. מטופלים עם Barrett’s esophagus נמצאים בסיכון מוגבר לאדנוקרצינומה של הושט,  עם שיעור שנתי של התמרה ממאירה של כ-0.5%.

ב-20 השנים האחרונות, מסיבות שעדיין אינן ברורות, חלה ירידה בשכיחות קרצינומה קשקשית של הושט באוכלוסיה השחורה והלבנה בארצות הברית (בעיקר בגברים), בעוד שהשכיחות של אדנוקרצינומה של הושט עלתה בכ-450% בקרב גברים לבנים ובכ-50% בגברים שחורים. שינויים בהרגלי העישון, השמנת יתר, שינויים בתזונה ושימוש בתרופות עשויים להסביר באופן חלקי שינויים אלו.

בזמן האבחון 75% מהמטופלים עם סרטן הושט מדווחים על קושי בבליעה (dysphagia), ו-17% על כאבים בבליעה (odynophagia). ירידה במשקל קיימת בקרוב ל-60% וקשורה בפרוגנוזה גרועה כאשר יש אבדן של יותר מ-10% במסת הגוף. רפלוקס קיבתי-ושטי אינו ממצא נדיר במטופלים אלו, אך יש לציין ש-14% מהאמריקאים סובלים מתסמינים דומים ורובם הגדול לא יפתח סרטן הושט. קוצר נשימה, שיעול, צרידות וכאב פחות שכיחים, אך עשויים לרמז על מחלה מפושטת יותר.

לרוב אין ממצאים משמעותיים בבדיקה הגופנית. לימפאדנופתיה, בעיקר קשרית ע”ש Virchow, הגדלת כבד ותפליט פלאורלי מהווים סמנים למחלה גרורתית.

ברוב המקרים הבדיקה האבחנתית הראשונה שנעשית היא בליעת בריום, שבאופן טיפוסי תדגים היצרות או כיוב של הושט. בעזרת אנדוסקופיה ניתן להבחין בגוש המכויב. יש לבצע CT של החזה, בטן ואגן עם חומר ניגוד בכדי לאתר מחלה גרורתית. בדיקת אולטרסאונד אנדוסקופי ו-PET עשויים אף הם לסייע באפיון ממדי המחלה.

סרטן הושט מסווג לפי שיטת TNM, שלוקחת בחשבון את מאפייני הגידול הראשוני, מידת הפיזור לקישוריות לימפה אזוריות וגרורות מרוחקות. במעל 50% מהמטופלים יש מחלה בלתי נתיחה או גרורות מרוחקות בעת האבחון הראשוני.

שיעור ההישרדות הכולל לאחר חמש שנים הוא נמוך, אך הוא עלה מ-4% בשנות ה-70 ל-14% כיום. במטופלים עם מחלה גרורתית שמטופלים בכמותרפיה פליאטיבית בלבד זמן ההישרדות החציוני נמוך משנה. גורמים נוספים שנמצאו קשורים באפן עצמאי בפרוגנוזה גרועה הם: ירידה במשקל של מעל 10% ממסת הגוף, דיספאגיה, גידולים גדולים, גיל מבוגר ופיזור לימפטי של מיקרו-מטסטזיות.

הטיפול במחלה גרורתית הוא כאמור פליטיבי בלבד, כאשר נסיגה של כ-50% בנפח הגידול מושגת ב-15-55% מהמטופלים בשילובים השונים של תכשירים כימותרפיים. למרות שטיפול כמותרפי עשוי להשיג שיפור סימפטומטי, הרי שהתגובה חולפת בדרך-כלל כעבור מספר חודשים וההישרדות כעבור שנה כאמור נמוכה.

הטיפול בסרטן מקומי הוא לרוב ניתוחי. עד לאחרונה היה חשש שהתמותה והתחלואה הכרוכים בניתוחי סרטן הושט יעלו על התועלת לטווח ארוך, אך מחקרים רב-מרכזיים שנעשו לאחרונה מצאו ש-54 עד 69% מהגידולים היו נתיחים, שיעור התמותה סביב הניתוח היה בין 4 ל-10% ושיעור הסיבוכים היה 26 עד 41%. במטופלים שטופלו בניתוח בלבד משך ההישרדות החציוני היה 13 עד 19 חודשים. שיעור ההישרדות כעבור שנתיים  היה בין 35 ל-42% ושיעור ההישרדות כעבור 5 שנים היה 15 עד 24%.

שימוש ברדיותרפיה כחלופה לטיפול ניתוחי נבחנה במטופלים עם קרצינומה של הושט שלא היו מועמדים לניתוח בשל מצבם הרפואי הכללי. במטופלים אלו נמצא שלא היה הבדל משמעותי בהישרדות ל-5 שנים בהשוואה להישרדות במטופלים שעברו ניתוח. למרות שטיפול רדיותרפי עדיף מניתוח מבחינת התחלואה והתמותה המתרחשים סביב הניתוח, נראה שהטיפול פחות אמין ויעיל בשיפור תסמיני המחלה וכרוך בסיכון לסיבוכים מקומיים כדוגמת פיסטולות בין הושט לקנה.

מחקרים שבחנו מתן טיפול רדיותרפי לפני הניתוח לא הראו שיפור בתוצאות בהשוואה לטיפול בניתוח בלבד. מחקרים שבחנו טיפול טרום ניתוחי בכימותרפיה, בעיקר ב-cisplatin ו-fluorouracil, הראו תוצאות סותרות, אך נראה שאם קיימת תועלת בטיפול זה היא בוודאי קטנה. כמו כן, טיפול טרום ניתוחי משולב בקרינה וכמותרפיה לא השיג שיפור משמעותי בתוצאות הטיפול.

טיפול ראשוני משולב בכמותרפיה וקרינה השיג הישרדות ארוכת טווח ב-25% מהמטופלים, דומה לשיעור שהושג בעקבות טיפול ניתוחי.

טיפול ניתוחי מספק תוצאות מיידיות והקלה לטווח ארוך בתסמיני הדיספגיה. מטופלים אלו זקוקים פחות להרחבות של הושט או החדרת תומכונים (stents) בהשוואה לאלו המטופלים בקרינה או כמותרפיה.

במטופלים עם מחלה בלתי נתיחה כמותרפיה המבוססת על cisplatin משיגה תוצאות דומות לטיפול בקרינה ויעילה גם בטיפול במחלה הגרורתית. שיפור בתסמיני הדיספגיה מושג ב-70 עד 90% מהמטופלים כעבור שבועיים עד 6 שבועות של טיפול כמותרפי. הקלה מיידית בדיספגיה ניתן להשיג גם בעזרת החדרת תומכון, אבלציה בלייזר או photodynamic therapy.

היווצרות פיסטולה בין הושט לדרכי האוויר הוא סיבוך מסכן חיים של סרטן הושט. התסמינים האופייניים למצב זו הם שיעול, אספירציה וחום, ולעיתים קרובות אף דלקת ריאות. כיום, רוב הפיסטולות ניתנות לאטימה בעזרת תומכן.

לסיכום, סרטן הושט הוא סרטן נדיר יחסית בעל סיכוי נמוך לריפוי. על מנת להפחית את שכיחות סרטן זה יש לקבוע מדוע קיימת עלייה במקרים של אדנוקרצינומה של הושט ו- Barrett’s esophagus. יש צורך בהמלצות מדויקות יותר, המבוססות על עדויות מחקריות, בנוגע לערך של מעקב אנדוסקופי אחר מטופלים עם Barrett’s esophagus. כמו כן יש עוד צורך במחקרים מבוקרים גדולים שיבחנו את יעילות שיטות הטיפול השונות.

הערת העורך: חשוב להיות ערים לגורמי הסיכון של השמנה, עישון וריפלוקס, ולסימפטומים הראשונים כפי שתוארו כאן כדי לבצע אבחנה ראשונית והפנייה לטיפול מוקדם ככל האפשר.

Esophageal Cancer, Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer

NEJM Volume 349:2241-2252 December 4, 2003 Number 23 למאמר