Epidemiology of paediatric renal stone disease in the UK

Arch Dis Child 2003;88:962-5

Tempora mutantur et nos mutanos in illis  – פתגם לטיני, ומשמעו: הזמנים משתנים ואנחנו משתנים בהתאם. המאמר לפנינו עוקב אחר התמורות שחלו בסיבות להיווצרות אבני כליות בשלושים השנים האחרונות ומתאר את השינויים בשיטות הטיפול

התמונה הקלינית

נפתח בסימנים הראשונים המעידים על המצאות אבני כליה.

א. הסימנים הקלאסיים, צרוף של כאבים במותן ודם גלוי בשתן נמצא רק ב 30% מהחולים.

ב. סימן אחד בלבד- דם גלוי בשתן ללא כאבים או כאבים ללא דם בשתן נמצא שכיח יותר.

ג. ל 20% מהילדים בכלל לא היו תלונות, ובאופן מפתיע האבחנה התגלתה במקרה. בבדיקה גופנית בלטה העובדה כי גובהם ומשקלם הממוצע של ילדים שלקו באבני כליות, נמוך מבאוכלוסיית הילדים הבריאה.

הברור המעבדתי

ברור המקרים התבצע בארבעה שלבים:

1. בשלב ההתחלתי נחקרו החולים במרפאה המתמחה בחולי אבני כליות באמצעות שאלון שהוכן למטרה זאת.

2. לאחר מכן נערכו בדיקות דם שכללו רמות אלקטרוליטים, שינן, קריאטינין, סידן, זרחן, מגנזיום, פוספטזה בסיסית, ביקרבונט וחלבון בנסיוב..

3. השתן נשלח לתרבית וכן לבדיקת כמות השינן, האוקסלטים, הציסטין, הסידן והקריאטינין .

4. בשלב האחרון נעשה ברור ההרכב הכימי של האבנים.

האטיולוגיה

נבדקו 120 חולים.

ב 44% מהחולים שסבלו מאבני כליות, ברור ביוכימי העלה שהגורם הוא מטבולי.

התברר כי לרבים מהנבדקים היו מקרים דומים בין קרובי משפחה מדרגה ראשונה ושנייה.

הגורם הנפוץ ביותר היה הפרשה מוגברת של סידן בשתן- היפרקלצוריה.

הסיבות להיפרקלצוריה הן רבות וביניהן פגות, שכיבה ממושכת במיטה ותרופות המעודדות הפרשת סידן בשתן.

שכיבה ממושכת במטה נמצא ב 8% מהילדים שנבדקו.

בחלק מהמקרים לא נמצאה סיבה להיפרקלצוריה, אך התברר שלמחציתם היו קרובי משפחה עם תלונות דומות, אם כן יש להניח כי קיימת סיבה תורשתית שטיבה טרם הוברר.

מקרה אחד סבל מתסמונת נדירה של צרוף רמות נמוכות של מגנזיום בנסיוב והפרשה מוגברת של סידן בשתן.

מקרים נוספים על רקע מטבולי- ילדים שסבלו מציסטינוריה וילדים שסבלו מ hyperoxaluria.

כאן המקום להזכיר ש hyperoxaluria יכולה להיות תוצאה של גורם מטאבולי ראשוני אך לעיתים תופיע כתוצאת לוואי בחולים הסובלים מהפרעה בספיגה במעיים.

בין 10 ילדים שסבלו מ hyperoxaluria, אצל ארבעה הייתה זו התופעה משנית להפרעה בספיגה במעיים.

זיהומים חוזרים בדרכי השתן הם סיבה נוספת להיווצרות אבני כליה. סיבה זו נמצאה ב 30% מהילדים .

מומים אנאטומיים נמצאו ב15 מקרים וכללו זרם חוזר מכיס השתן אל השופכנים או היצרות בדרכי השתן. מומים אלה לא נחשבו גורמים אטיולוגיים לאבני כליות.

ב 25% מהמקרים סיבת המחלה לא התבררה.

במחקר זה הראו שכמחצית מהילדים שסבלו מאבני כליות מסיבה מטבולית, פנו לרופא לא בגלל אבני כליות, אלא עקב זיהומים בדרכי השתן.

מכאן כשבא לפנינו מקרה עם זיהום בשתן, עלינו לחפש, האם בנוסף קיים פגם מטבולי.

מה ניתן ללמוד ממספר האבנים?

כאשר נמצאו אבנים בשתי הכליות, הסבירות היא שהסיבה מטבולית.

כאמור מטרת המאמר הייתה לעקוב אחרי השינויים באטיולוגיה של אבני כליות ובטיפולם בשלושים שנים האחרונות.

החוקרים הוכיחו כי הייתה עליה במספר החולים שסבלו ממחלות מטבוליות מ 16% מכלל החולים לפני שלושים שנה ל 44% היום. ובמקביל מספר החולים עם זיהום ירד.

השינוי המהותי והחשוב יותר הוא ההתקדמות בטיפול. לפני שלושים שנה הטיפול היה הוצאת האבן בניתוח. כיום רוב המקרים אינם נזקקים לניתוח פתוח. ניתן לטפל בהם בשיטות פחות חודרניות.

שיטות המקובלות היום כוללות lithotripsy בה מפוררים את האבן, percutaneous nephrolithotomy שהיא אמנם שיטה ניתוחית אך פחות טראומטית מניתוח פתוח, ולאלה נוספות גם השיטות האנדוסקופיות.

מגבלות המחקר בעבר, לדעת החוקרים, פגמה ביכולת זיהוי הגורם ומכאן ההשערה, שהגורם העיקרי להיווצרות אבן בכליה הוא זיהומי.

כיום אנחנו יודעים כי אבנים יכולות לנבוע מזיהומים חוזרים, ומנגד, אבנים, כולל אבנים שנוצרו ממחלות מטבוליות, הינן גורם לזיהום. הזמן לזיהוי זיהום בדרכי השתן קצר יותר והטפול מידי וסביר להניח כי אבנים על רקע זיהומים חוזרים נדירות ממה שהיו לפני שלושים שנה.

בסיכום, מסר המאמר הוא הרקע השכיח ביותר לאבני כליות הוא מטבולי.

הטיפול פחות טראומטי ממה שהיה לפני 30 שנה. גילוי אבן בכליה על רקע מטבולי, מחייב ברור לפגם מטבולי דומה ביתר הקרובים מדרגה ראשונה.

המאמר הופיע בירחון Archives of disease in childhood מחודש נובמבר 2003.