השיטה הנהוגה היום בטיפול נמרץ מבוססת על תיקון פרמטרים נשימתיים, קרדיו-וואסקולריים ואחרים לערכיהם הנורמלים ובמקביל טיפול בגורמים השונים למצב הפתולוגי. עקב כך, נעשו ניסיונות רבים להשפיע על מדדים שונים בחולים אנושים, ובעיקר אלו הקשורים להובלת החמצן וצריכתו ולהביאם לרמה תקינה ואף לרמה מעבר לתקין. ההנחה מאחורי גישה זו היא שהחזרת מדדים אלו, אשר פגומים בחולים אנושים, תשפר את סיכויי ההישרדות שלהם. אולם, החייאת נוזלים אגרסיבית ושימוש בפרסורים (Pressors) כדי לשפר מדדים קארדיוואסקולרים באלח דם, אף מעבר לרמתם התקינה, התבררה כמזיקה. בניגוד לכך הגבלת נפח ההנשמה Tidal Volume בחולים הלוקים ב-ARDS לרמות מתחת לרמות התקינות נמצאה מועילה. נתונים אלו מרמזים, שהמטרה אליה שואפים במדדים שונים צריכה להיות כזאת אשר מאפשרת הומאוסטזיס (homeostasis) של האיבר ולנסות לצמצם עד כמה שאפשר את הנזק הנגרם מהטיפול שנועד לשם כך.

לאחרונה, פורסם מחקר פרוספקטיבי אקראי אשר הראה שיפור בתמותה בטיפול נמרץ ובבית החולים ע”י טיפול אינטנסיבי באינסולין במטרה להגיע לערך של 80 עד 110 מ”ג לדציליטר בהשוואה לטיפול שהביא לרמות סוכר של 180 עד 200 מ”ג לדציליטר.

מחקר זה בא לבדוק את הקשר בין רמות הסוכר, כמות האינסולין הניתנת ותמותה בטיפול נמרץ. בנוסף נבדק האם ניתן למצוא סף אשר מעליו הסיכון לתמותה עולה.

המחקר התבצע ביחידה לטיפול נמרץ באנגליה ונמשכה חצי שנה. יחידה זאת מטפלת בחולים לאחר ניתוחי לב חזה ובחולים עם מחלות פנימיות.

מעל 500 חולים השתתפו במחקר, מרביתם גברים, מרביתם מעל גיל 60 ורובם סבלו מעודף משקל או השמנת יתר. רק שישית מהמשתתפים לקו בסכרת בטרם האישפוז ומתוך אילו כשליש נזקקו לטיפול באינסולין לפני הניתוח. הלוקים בסוכרת היו שמנים יותר באופן מובהק מאלו שלא לוקים בסכרת.

רוב החולים עברו להשגחת היחידה לאחר ניתוח לב או ריאה, ציון האפאצ’י הממוצע (APACHE), אשר בודק את חומרת המחלה, היה 16 מתוך 20 ואילו ציון הSOFA אשר בודק את כשל המערכות השונות היה 5 מתוך שש. שיעור התמותה נע בין 5 אחוזים ביחידה לטיפול נמרץ ל-6% בכל ביה”ח. 

סה”כ בוצעו מעל 20,000 בדיקות סוכר. ברמות סוכר של 111-141 מ”ג/ד”ל, מינון גבוה של אינסולין היה קשור באופן מובהק עם עליה בסיכון לתמותה בטיפול נמרץ. כמו כן, בכל רמות הסוכר השונות שנמדדו, העלאת מינון האינסולין הניתן העלה את הסיכון למוות, דבר המצביע על כך שאיזון הסוכר יותר מאשר טיפול ע”י אינסולין הוא אשר משפר את שיעור התמותה.

עפ”י המחברים, מחקר זה מדגים שרמות הסוכר קשות מאוד לאיזון. הבדיקות הראו שהחולים נמצאים רוב הזמן ברמות סוכר החורגות מהטווח התקין. הסבר חלקי לכך הוא התזונה באישפוז, מתן קטכולאמינים (Cathecolamines) תגובה לסטרס, מתן אינסולין, ויתכן חוסר התייחסות הצוות המטפל למדד שנראה בעיניהם חשוב פחות. מחקר זה לא בא לבדוק את הגורמים לחוסר האיזון אלא את השפעתו על ההישרדות. עפ”י התוצאות, רמת ההיפרגליצמיה (Hyperglycemia) ולא רמת ההיפו-אינסולינמיה (Hypo Insulinemia), היא הקובעת את תוצא האישפוז. ומתן אינסולין במינון גבוה הביא לעליה בתמותה ללא קשר לערכי הסוכר שנמדדו אצל החולה.

עדיין לא נמצא הסבר טוב לקשר בין רמת הסוכר באישפוז לבין התמותה אך הסבר מוצע אחד שהוכח In Vitro הוא שתגובת הכדוריות הלבנות לתווכי דלקת יורדת בנוכחות ערכים עולים של סוכר.

היפרגליצמיה הינה מצב נפוץ בחולים בטיפול נמרץ. אם כן, גם רמת סוכר גבוהה וגם מתן אינסולין בכמויות גדולות קשורים שניהם לעליה בשיעור התמותה. האם קיימת דרך אחרת לאיזון רמות הסוכר אשר לא תביא לעלייה בתמותה? ניסויים אחדים במתן תוך ורידי של אינסולין מסיס הראו שבאוכלוסיות מסוימות זהו פתרון אפשרי.

האם קיים סף של רמת סוכר בדם מעליה התמותה עולה? מהנתונים עולה שבחולים שנמצאו מעט זמן ברמות סוכר מעל 181, שיעור התמותה היה נמוך יותר מאשר בחולים שנמצאו רוב הזמן עם ערכי סוכר מעל 181. ולכן מציעים המחברים שהסף לרמות סוכר בדם המשפיעים על תמותה נמצא בין 145 ל-180 מ”ג לד”ל.

למאמר