עצירות היא בעיה שכיחה הפוגעת ב-2% עד 27% מהאוכלוסייה במדינות מערביות. בארצות הברית בעיה זו מביאה ליותר מ-2.5 מיליון ביקורים אצל רופאים, 92,000 אשפוזים ומכירת חומרים משלשלים בערך של מאות מיליוני דולרים בשנה.

עצירות שכיחה יותר בקרב נשים מאשר גברים, בלא-לבנים מאשר בלבנים, בילדים יותר מאשר במבוגרים ובקשישים יותר מאשר במבוגרים צעירים. עצירות קשה (כלומר פעולת מעיים רק פעמיים בחודש) מופיעה כמעט ורק בנשים.. חוסר פעילות גופנית, הכנסה נמוכה, השכלה מוגבלת ועבר של ניצול מיני ותסמיני דיכאון מהווים כולם גורמי סיכון לעצירות.

למרות שהתסמינים הקשורים בעצירות מופיעים לעיתים קרובות לסירוגין ובצורה קלה, הם עשויים להיות כרוניים, קשים לטיפול ומגבילים. סקירה זו מתמקדת בהערכה ובטיפול במטופלים עם עצירות כרונית קשה שלא משתפרת בעזרת שימוש באמצעים תזונתיים או תרופתיים פשוטים.

על פי הקריטריונים של Rome II, עצירות מוגדרת כלפחות שניים מהסימפטומים הבאים שנמשכים מעל שלושה חודשים (לא בהכרח ברצף) בשנה האחרונה:

      q         במעל 25% מפעולות המעיים: מאמץ; צואה קשה; תחושה של העדר ריקון שלם; תחושה של חסימה אנאלית; וצורך בסיוע ידני בהטלת הצואה;

      q         פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע;

      q         העדר שלשול או סימנים לתסמונת המעי הרגיז.(IBS ).

בילדים, עצירות מוגדרת כצואה קשה, או דמוית אבנים קטנות, ברוב פעולות המעיים במשך שבועיים ללא עדות לבעיה מבנית, אנדוקרינית או מטאבולית.

עצירות היא לעיתים קרובות מולטי-פקטורלית ויכולה לנבוע מבעיה סיסטמית, נוירולוגית או תופעת לואי של תרופות.

ניתן לחלק את העצירות לשלושה סוגים עיקריים: עצירות עם מעבר תקין, עצירות עם מעבר איטי או בעיות בפינוי רקטלי או הטלת צואה.

יתכן אף שיותר ממנגנון אחד יתרום לעצירות במטופל.

עצירות עם מעבר תקין, המכונה גם עצירות פונקציונלית, היא הסוג השכיח ביותר. בסוג זה של עצירות, קצב ותדירות מעבר הצואה במעי הגס תקין, עם זאת המטופלים מדווחים על עצירות. הסיבה לכך היא בדרך-כלל נוכחות צואה קשה.

המטופלים עשויים להתלונן על תחושת נפיחות וכאבי בטן ועשויים לבטא מידה מסוימת של מצוקה פסיכולוגית. יתכן שלחלק מהמטופלים ישנה בעיה של הענות גבוהה של הרקטום, הפחתה בתחושה הרקטלית או שניהם. תסמיני התופעה בדרך-כלל מגיבים לסיבים תזונתיים בלבד או בשילוב עם משלשלים אוסמוטיים. העדר תגובה לטיפולים אלו עשוי להעיד על הפרעה בפינוי או המעבר שדורשת בדיקות נוספות.

הפרעות בהטלת צואה נגרמות בדרך-כלל מתפקוד לקוי של רצפת האגן או הסוגר האנלי. הימנעות ממושכת מהכאב הכרוך במעבר צואה גדולה וקשה או בשל פיסורה אנלית או טחורים עשוי לגרום להפרעות בהטלת צואה. סיבות נדירות יותר הן בעיות מבניות כמו  rectal intussusception , rectocele ,sigmoidocele חוסם או ירידה מופרזת של הפרינאום. לחלק מהמטופלים יש סיפור עבר של התעללות מינית או גופנית או הפרעת אכילה.

כשל בהתרוקנות הרקטום עשוי לנבוע מהפרעה ביכולת התיאום בין שרירי הבטן, השרירים הרקטו-אנליים ושרירי רצפת האגן בזמן הטלת צואה. ניתן לזהות הפרעות אלו בעזרת דפקוטוגרפיה defecography. התעלמות מהצורך בפעולת מעיים עשויה לתרום להתפתחות עצירות קלה לפני שמתפתחת בעיה חמורה בהטלת צואה.

עצירות עם מעבר איטי מתרחשת בדרך-כלל בנשים צעירות עם פעולות מעיים לא תכופות (פעם בשבוע או פחות). הבעיה מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות. סימנים נלווים הם צורך לא תכוף בפעולת מעיים, נפיחות וכאב בטן. במטופלים עם עיכוב קל במעבר צואה במעי, גורמים תזונתיים ותרבותיים עשויים לתרום להתפתחות התסמינים. במטופלים אלו דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים עשויה לעזור.

מטופלים עם מצב חמור יותר של עצירות עם מעבר איטי במעי אינם מגיבים לטיפול בסיבים תזונתיים ומשלשלים. במטופלים אלו יש ריקון איטי יותר של מעי הגס הפרוקסימלי ופחות התכווצויות פריסטלטיות חזקות לאחר ארוחות, שבאופן תקין גורמות למעבר התוכן דרך המעי.

מחקרים היסטופתולוגיים הראו שבמטופלים עם מעבר איטי במעי קיימים שינויים במספר הנוירונים בפלקסוסים המינטריים (myenteric plexus neurons) הגורמים להתכווצויות המעי.

מחלת Hirschsprung היא צורה קיצונית של עצירות עם מעבר איטי עם מאפיינים נוירו-פתולוגיים דומים. במחלה זו חסרים תאי גנגליון במעי הדיסטאלי כתוצאה מהפרעה בנדידת התאים במהלך ההתפתחות העוברית. למרות שרוב המטופלים עם מחלת הירשפרונג מאובחנים בינקותם, אלו עם מעורבות של חלק קטן של המעי מתגלים לעיתים בשלב מאוחר יותר.

ההערכה הקלינית עבור מטופלים המתלוננים על עצירות כוללת ראשית אנמנזה מפורטת ובדיקה פיזיקלית. יש לבצע בדיקה רקטלית קפדנית בכל מטופל שמתלונן על עצירות, לעיתים קרובות זהו כלי האבחון היעיל ביותר.

ראשית יש לבחון את האזור הפרי-אנאלי (perianal) לנוכחות צלקות, פיסטולות (fistulas), פיסורות (fissures ) או טחורים חיצוניים. אחר-כך על הרופא להתבונן באזור הפרינאום (perineum) כאשר המטופל במנוחה וכאשר המטופל כורע, במטרה לקבוע את מידת הירידה של הפרינאום, כשבאופן תקין יש ירידה של בין 1 ל-3.5 ס”מ.

ירידה מופחתת עשויה לרמז על אי יכולת לשחרר את שרירי רצפת האגן בזמן הטלת צואה. ירידה מוגברת של הפרינאום עשויה להעיד על גמישות יתר של הפרינאום שנגרמת מלידות או שנים רבות של מאמץ מופרז בעת הטלת צואה, מצב זה עלול לגרום לבעיות בריקון הצואה. בהמשך, מתיחה מוגברת של רצפת האגן עשויה לפגוע בעצבים הסאקרליים (sacral ( ובכך לגרום לירידה בתחושה הרקטלית ובעיות בשליטה על הסוגרים.

בסיום, יש צורך לבצע בדיקה רקטלית ידנית על מנת לקבוע נוכחות אבני צואה, הצרויות אנאליות או מסות רקטליות. סוגר אנאלי מורחב עשוי לרמז על טראומה או בעיה נוירולוגית. קושי בהחדרת האצבע לתעלה האנאלית מרמז על לחץ מוגבר של הסוגר במנוחה או היצרות אנאלית. רגישות בצד האחורי של הרקטום עשויה להעיד על התכווצות של רצפת האגן.

בדיקות המעבדה הרלוונטיות במטופלים עם עצירות כוללות: תפקודי בלוטת התריס; רמות סידן, גלוקוז ואלקטרוליטים; ספירת דם מלאה ובדיקת שתן. כאשר יש סימנים מחשידים לסרטן המעי, או כאשר מדובר במטופל מעל גיל 50 יש לבצע קולונוסקופיה, ובמטופלים ללא סימנים מחשידים מתחת לגיל 50 , סיגמואידוסקופיה וחוקן בריום מספיקים לשלילת סרטן המעי הגס.

בדיקות פיזיולוגיות חיוניות רק במטופלים עם תסמינים עמידים לטיפול שלא נמצאה סיבה לעצירות וניסיון טיפולי בדיאטה עשירה בסיבים או משלשלים נכשל. בדיקות אלו כוללות: בדיקת זמן המעבר במעי על-ידי מעקב אחר מעבר סמן רדיואקטיבי, Anorectal manometry מדידה של הלחץ בתעלה האנלית, Balloon Expulsion בדיקה פשוטה בה נבדקת יכולת המטופל לפנות בלון המכיל 50 מ”ל מים שהוחדר לרקטום;  ו-Defecography בדיקה הבוחנת את תפקוד הרקטום בזמן ניסיון להטלת צואה.

הטיפול בעצירות – צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, לא נראה שמשפרות עצירות כרונית. מומלץ למטופלים הסובלים מעצירות עם מעבר תקין או איטי להגביר את צריכת הסיבים בתזונה לכ-25 גרם ליום.

עבור מטופלים שלא מגיבים לטיפול בסיבים ניתן לנסות משלשלים אוסמוטיים כמו חלב magnesia, סורביטול, לקטולוז או polyethylene glycol. יש להתאים את מינון המשלשלים עד להשגת צואה רכה.

סטימולנטים של המעי כמו bisacodyl או נגזרות senna וכן תרופות פרו-קינטיות, כמו tegaserod מומלצים רק למטופלים עם עצירות קשה שלא הגיבה לסיבים או משלשלים אוסמוטיים. נדיר שיש צורך בטיפול ניתוחי.

מטופלים עם הפרעה בהטלת צואה יתכן שיפיקו תועלת משימוש ב- biofeedbackעל מנת לשפר את הפעילות המתואמת של השרירים השונים המשתתפים בתהליך.

   Chronic Constipation, Anthony Lembo, N England J Med,  Volume 349:1360-1368 למאמר