מתוך גליון 401 של הג’ורנאל קלאב: סקירת ה-NEJM בנושא בולימיה נרבוזה. בולימיה היא הפרעה שכיחה בקרב נשים צעירות המלווה בתחלואה נלווית משמעותית. מאמר זה סוקר את מאפייני המחלה ואפשרויות הטיפול בה.

אישה בת 20 מגיעה למרפאה עם תלונה על עייפות; בבדיקות מעבדה נמצאה רמת אשלגן של L /2.3 mmol וביקרבונט (bicarbonate) ברמה של mmol/L 36. גובהה 163 ס”מ ומשקלה 54 ק”ג. בבדיקה גופנית לא נמצאו ממצאים חריגים. כאשר נשאלה, הודתה המטופלת על בולמוסי אכילה המלווים בהקאות בשכיחות שמגיעה ל-5 פעמים ביום. כיצד, אם כן, נטפל בה?

נפתח בתיאור הבעיה הקלינית: Bulimia nervosa, הפרעה המאופיינת בבולמוסי אכילה המלווים בריקון מכוון של מערכת העיכול על-ידי גרימת הקאה או שימוש במשלשלים כדי למנוע עליה במשקל. ההפרעה מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות, כאשר שיא ההיארעות סביב גיל 18. כשלושה אחוזים מהאוכלוסייה יפתחו הפרעה זו במהלך חייהם, השכיחות בנשים גבוהה פי 10 עד 20 מאשר בגברים.

לרוב המטופלות עם בולמיה יש הפרעות פסיכיאטריות נוספות, כדוגמת הפרעות חרדה או דיכאון. ישנו גם קשר בין בולימיה להתמכרויות לסמים ומתירנות מינית. כמעט מחצית מהמטופלות עם בולימיה סובלות ממאפיינים מסוימים של הפרעת אכילה גם לאחר 6 שנות מעקב. הפרעת אישיות גבולית, נרקיסיסטית או אנטי-סוציאלית, התנהגות אימפולסיבית ודיכאון מנבאים פרוגנוזה פחות טובה.

בניגוד ל-anorexia nervosa, המאופיינת במשקל נמוך מ-85% מהמשקל הרצוי, רוב המטופלות עם בולמיה הן בעלות משקל תקין. הסיכון לתמותה נמוך בהרבה בבולמיה מבאנורקסיה, אך הוא כנראה גבוה מאשר נשים בנות אותו גיל באוכלוסייה הכללית.

הגורם לבולמיה אינו ידוע. ישנן עדויות כי גורמים גנטיים עשויים להיות קשורים להפרעה. הפרעות במערכות הסרוטונרגיות (serotonergic), שבאות לידי ביטוי בהפרעה בבקרה של צריכת המזון, ועמדות תרבותיות כלפי מראה מושך ורצוי כנראה משפיעות גם כן. כיום לא מקובל לבצע בדיקות סקר לגילוי בולמיה, אך יתכן שצעד זה כדאי עבור נשים סביב גיל 18.

רוב הסיבוכים הרפואיים בבולמיה נגרמים בשל שיטות הריקון של מערכת העיכול שנמצאות בשימוש. שלוש השיטות העיקריות הן: גרימת הקאה, שימוש יתר במשלשלים, ושימוש מוטעה במשתנים.

הסיבוכים הרפואיים כוללים: סיבוכים בחלל הפה כדוגמת כאבים בלוע ואובדן ציפוי האמייל בצד הפנימי של השיניים הקדמיות בשל חשיפה חוזרת לתכולה החומצית של הקיבה בעת ההקאה. תתכן גם שכיחות גבוהה יותר של עששת. סיבוך נוסף הקשור בהקאה מרובה הוא sialadenosis, נפיחות לא-כואבת של בלוטות הרוק.

סיבוכים גסטרו-אינטסטינאליים (Gastrointestinal) הקאות תכופות עשויות לגרום לרפלוקס גסטרו-אזופגלי (gastroesophageal reflux) וקרעי MalloryWeiss בושט.

צרבת היא תלונה נפוצה, אך תנועתיות הושט תקינה לרוב.

חלק מהמטופלות עם בולימיה צורכות עד 50 גלולות של תרופות משלשלות ביום. שימוש במשלשלים סטימולנטיים עשויה לגרום לעצירות קשה עם תסמונת תלות במשלשלים, כתוצאה מנזק ל-myenteric plexus.

סיבוכים אלקטרוליטריים (Electrolyte) – הקאות ושלשולים חוזרים עשויים לגרום להפרעות חמורות במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים. המקרים הקשים ביותר של בססת מטבולית נגרמים, כמעט תמיד, כתוצאה מהקאות. שימוש יתר במשתנים יכול גם הוא לגרום לבססת מטבולית היפוכלורמית (hypochloremic). שלשול חריף בשל שימוש במשלשלים עלול לגרום לחמצת מטבולית היפרכלורמית.

היפוקלמיה (Hypokalemia) מתרחשת בכ-5% מהמטופלות הבולמיות. ועלולה לגרום להפרעות בקצב הלב. היפוקלמיה לא יכולה לשמש כבדיקת סקר לבולמיה משום שרגישותה נמוכה, אך ממצא של היפוקלמיה באשה צעירה ובריאה הינו בעל ספציפיות גבוהה לבולמיה נרווזה. זאת בניגוד למטופלות עם אנורקסיה המתבטאת בהגבלת מזון בלבד, שאינן נמצאות בסיכון לשינוי מטבולי, הפרעות במאזן חומצה-בסיס או היפוקלמיה.

סיבוכים אנדוקריניים (Endocrine) בניגוד למטופלות עם אנורקסיה, מטופלות בולמיות סובלות לעיתים רחוקות בלבד מהפרעות הורמונליות. למרות שאי סדירות של הדימומים הווסתיים היא תלונה שכיחה, הרי שהפוריות אינה נפגעת לרוב בטווח הארוך במטופלות שהחלימו מבולמיה. רוב הנשים עם בולמיה מראות שיפור בסימפטומים בזמן ההריון, אך החמרה לאחר הלידה היא שכיחה.

סיבוכים נוספים כוללים השפעות טוקסיות של שימוש חוזר באיפיקאק (ipecac) שמתבטאות בקרדיומיופתיה וחולשת שרירים, הפיכים בדרך-כלל. וארוזיות ((Erosions על גב כף היד, סימן Russell, כתוצאה מגרימת הקאה.

הטיפולים בסיבוכים הרפואיים כוללים שמירה על היגיינת הפה למניעת עששת, טיפול בצרבת בעזרת proton-pump inhibitors תרופות PPI , ולעיתים ניתן לשקול טיפול ב-metoclopramide, הפועל ככל הנראה על מרכז הקאה במוח על מנת להפחית את שכיחות ההקאות.

גמילה ממשלשלים היא לא פשוטה ועשויה להמשך מספר שבועות. יש להסביר למטופלת שמשלשלים סטימולנטיים אינם יעילים בהפחתת משקל, ולהמליץ על שתייה מרובה, תזונה עשירה בסיבים ופעילות גופנית מתונה. אם אין הקלה בעצירות במשך מספר ימים ניתן להשתמש בנרות גליצין.

הטיפול בבססת מטבולית עם היפוקלמיה משמעותית דורשת החזרת נוזלים, עם normal saline דרך הווריד, על מנת להפסיק את פעולת מערכת הרנין-אנגיוטנסין וכדי לאפשר תיקון ההיפוקלמיה. תיקון הדרגתי של רמות האשלגן בטיפול פומי עדיף על תוך ורידי.

יעילות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי במטופלות עם בולמיה הודגמה באופן משכנע למדי במחקרים אקראיים מבוקרים. מטרת טיפול זה ללמד את המטופלות דרכים אחרות להתמודד עם התחושות שמעוררות רצון להקאה ולנסות להביא לתיקון תפיסותיהן הקשורות בהפרעה בדימוי הגופני. למרות שמחקרים קצרי טווח הראו יעילות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, ישנן מעט עדויות על השפעת הטיפול בטווח הארוך. הפסקה מוחלטת של בולמוסי אכילה המלווים בהתרוקנות מכוונת נמצאו רק בכ-40% מהמטופלות בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי.

ללא קשר לקיום או אי-קיום סימפטומים דכאוניים, מחקרים אקראיים ומבוקרים הדגימו יעילות של מספר תרופות נוגדות-דיכאון בהפחתת חומרת הסימפטומים של בולמיה. נתונים ממחקרים אלו מצביעים על ירידה בשכיחות התנהגות בולמית בכ-50% בתוך 6 שבועות. נכון להיום, Fluoxetine הוא היחיד שאושר על-ידי ה-FDA לטיפול בבולמיה.

בדומה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול תרופתי בלבד מביא לדיכוי מוחלט של התופעות הבולמיות רק ב-30 עד 40 אחוז מהמטופלות. חזרה של ההפרעה תהיה בשליש מהמטופלות שהשתפרו בתחילת הטיפול. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב עם טיפול תרופתי הביא לתוצאות מעט יותר טובות מטיפול פסיכולוגי בלבד.

קווים מנחים לטיפול בבולמיה שפורסמו על ידי ה- American Psychiatric Associationניתן למצוא ב: http://www.psych.org/clin_res/guide.bk42301.cfm. הקווים המנחים מספקים הנחיות בנוגע למסגרת הטיפולית המועדפת וסוגי הטיפול הקיימים.

Bulimia Nervosa, Philip S. Mehler, N Eng J Med ,Volume 349:875-881