סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מ-2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הג’ורנאל משתתפים עורכיe-Med והעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר.

בשנת 2000 תיקנה ממשלת בריטניה תקנה הקובעת שמרגע שרופא המשפחה חושד בקיום סרטן המעי לא יעברו יותר משבועיים בטרם ייבדק החולה על-ידי רופא מקצועי. תקנה זו הופיעה בתגובה למשך ההמתנה שיכול היה להיות ממושך מידי. על רופא המשפחה מוטל להיות שומר שער יעיל כדי למנוע עומס יתר במרפאה הגסטרואנטרולוגית. מסמך זה נועד לבאר את ההנחיות ובעצם מציע הנחיות לזיהוי ומעקב אחר חולים הנמצאים בסיכון נמוך לסרטן המעי.

ברפואה הקהילתית שיעור הפניות בשל דמם רקטאלי, שינוי בהרגלי יציאות וכאב בטן הוא גבוה ביחס למספר מקרי הסרטן, כלומר, רוב החולים נמצאים בסיכון נמוך ללקות בסרטן המעי. 

רוב הסימנים הללו חולפים ו-80% מהחולים אף לא פונים בגינם לרופא המשפחה. מחצית מהחולים הפונים בשל סימנים אלו, מופנים להמשך בירור בביה”ח. הסיכון לסרטן בחולים עם דמם רקטאלי בקהילה, הוא 1 ל-700, סיכון זה עולה ל- 1 ל-30 במרפאת רופא המשפחה, ופי שניים מכך במרפאה הכירורגית. משמעות נתונים אלו ש-97% מהפונים לרופא הראשוני בשל דמם רקטאלי אינם לוקים סרטן המעי. שכיחות כאב הבטן ושינוי בהרגלי היציאות עוד גבוה יותר ולכן יכולת הניבוי של סימנים אלו נמוכה עוד יותר.

על רופא המשפחה, אם כן מוטלת עבודת מיון מסובכת כדי להחליט מי יופנה להמשך בירור. מסעות הפרסום להגברת המודעות לסרטן המעי, אף גורמת לפניות רבות יותר למרפאה, בשל סימנים אלו ומקשה עוד יותר על המלאכה.

בחירת החולים בהם נדרש המשך בירור מתחילה באנמנזה (Anamnesis) קפדנית המלווה בבדיקת הבטן ובבדיקה רקטאלית (Rectal) ולאחריה בדיקת רמת ההמוגלובין.

על קבוצת הסיכון הגבוה נמנים החולים הבאים:

        ·            שלשול או עליה בתדירות היציאות בנוכחות דימום רקטאלי הנמשכים יותר מ-6 שבועות, בכל הגילים ושינוי כזה בהרגלי יציאות אפילו בלא דמם רקטאלי מעל גיל 60.

        ·            אנשים מעל גיל 60 עם דימום רקטאלי ללא תסמינים אנאליים.

        ·            מסה הנימושה בבטן ימנית או גוש הנימוש בבדיקה רקטאלית.

        ·            ואנמיה מחוסר ברזל שלא נמצא לה הסבר עם ערכי המוגלובין מתחת ל-11 בגברים ו-10 בנשים.

על קבוצת הסיכון הנמוך נמנים חולים אשר להם אין אנמיה מחוסר ברזל ולא ממצא מישושי בבטן או ברקטום אך יש להם:

        ·            דימום רקטאלי עם סימנים אנאליים, אך ללא שינוי בהרגלי יציאות.

        ·            דימום רקטאלי עם סיבה ברורה כמו טחורים או פיסורה.

        ·            שינוי בהרגלי יציאות, אך ללא דמם רקטאלי.

        ·            הופעת עצירות חולפת.

        ·            וכאב בטן כסימן בודד ללא סימני חסימת מעיים.

למרות שההנחה הרווחת שיש להפנות בהקדם חולים בהם החשד לסרטן גבוה, לא נמצאה הוכחה מדעית לכך, ולכן עיכובים קצרים במהלך האבחנתי לא ישפיעו, כנראה, על הישרדות החולה.

כמו כן אין זה מומלץ להפנות בדחיפות חולים סימפטומטים הנמצאים בסיכון נמוך בגלל הסיכונים האפשריים במהלך הבירור ומכיוון שהשהית הבירור לא תשפיע על הישרדותם.

שיעור גילוי הסרטן בחולים הנמצאים בסיכון נמוך עומד על 5 אחוזים. ואכן, חולים בסיכון נמוך יכולים להישאר תחת השגחה צמודה במרפאה הראשונית ובאלו בהם המחלה שפירה יחלפו הסימנים בעוד במחלות הממאירות ימשכו הסימנים ואף ימשיכו להתפתח.

בעת המעקב אחר החולים בסיכון נמוך יש לוודא שהחולה מבין את היתרונות בהשהיית הבירור ובמניעת הקושי והסיכונים בבדיקות השונות. ניתן להפנות לבירור לא דחוף אם החולה אינו מעוניין להמתין תחת השגחתך ולבסוף, אם הסימנים אינם חולפים יש להפנות את החולה להמשך בירור.

ניהול יעיל של החולה בסיכון נמוך מהווה אתגר משמעותי בתקופות בהן הרפואה השניונית אינה מצליחה לעמוד בעומס המוטל עליה. אך לעיתים, גורמים נוספים מעורבים בקבלת ההחלטה להמשך בירור מעבר לסיכון המוגדר, לדוגמא, חולים צעירים ברמת חרדה גבוהה יופנו במהירות להמשך בירור כדי להפחית את רמת החרדה, בעוד שבחולים קשישים אשר הבירור יקשה עליהם זמן ההמתנה תחת מעקב יכול להיות ממושך יותר.

כדי שמסעות הפרסום להגברת המודעות לא יציפו את המערכת הרפואית יש להסביר לציבור שבשלב הראשון לאחר הופעת הסימנים יש לנסות לפתור את הבעיה על-ידי תרופות הניתנות לקניה בבית מרקחת ללא מרשם רופא. ובכך ימנע בירור קשה ומיותר.

המחברים מסכמים בכך, שברוב המקרים מתאימה מדיניות “המתן ועקוב” ומוטלת על הרופא הן החובה למנוע מהחולים הלוקים במחלה שפירה להיחשף לסיכונים מיותרים והן החובה להגן על מערכת הבריאות אשר כבר עתה עמוסה יתר על המידה.

Identifying and managing patients at low risk of bowel cancer in general practice, M R Thompson, BMJ 2003;327:263-265