דר’ אורי גבעון עורך מדור אורטופדיה

היציבה הצדדית (sagittal) של הגוף מבוטאת על ידי קו הקרוי (Sagittal vertical axis (SVA שהוא המרחק האופקי בין מרכז גוף חוליה 7C ובין הגבול האחורי העליון של הסקרום. ניתן למדוד מרחק זה מצילום של עמוד השדרה כולו כאשר הנבדק עומד. מכיוון שיש לבצע את הצילום כאשר הידיים אינן לצדי הגוף כדי שלא יסתירו את עמוד השדרה, בשונה מעמידה רגילה, פותחו שיטות שונות לביצוע הצילום הצדדי של עמוד השדרה.

מחקרים קודמים מצאו הבדלים בין צילומי עמוד שדרה אצל חולים שעברו קיבוע עמוד שדרה כאשר הכתפיים היו בכיפוף של 30 מעלות או 90 מעלות והמליצו על צילומים בזווית של 30 מעלות. מחקר אחר מצא הבדל משמעותי ב SVA בזוויות שונות של הברכיים.

מטרת המחקר היתה לבדוק את השפעת עמדות שונות של הכתפיים והברכיים על מדידת SVA תוך השוואה ליציבה הרגילה של קבוצת נבדקות בריאות.

שיטות-  15 בנות בריאות בין הגילאים 14-10 השתתפו במחקר. לכל הבנות לא היתה כל הגבלה בהליכה או עיוות עמוד שדרה. לכל המשתתפות בוצע צילום עמוד שדרה אחד בכיפוף כתפיים ונבדקה היציבה באמצעות מרקרים שמוקמו על הגב, הכתפיים והאגן ונבדקו באמצעות מערכת Motion analysis. נבדקה העמידה בתנוחה רגילה, בכיפוף כתפיים, בכיפוף ברכיים ובכיפוף כתפיים וברכיים. כמו כן נבדקה היציבה בהליכה.

ה SVA נמדד כמקובל בכל צילום. ה SVA נמדד גם מכל תנוחת עמידה שנבדקה במעבדת התנועה תוך חישוב המרחק בין סמני 7C ו-S1    (או SVA וירטואלי). לאחר שנמדדו מרחקי הסמנים מנקודות הייחוס בצילומי הרנטגן תוך תיקון עקב הגדלה חושב גם SVA בשיטה זו. ההבדל המקסימלי בין SVA רנטגני ו SVA בשיטת בדיקת התנועה היה 1 ס”מ, ממצא המאפשר להשתמש בשיטה הלא פולשנית.

הערכה סטטיסטית בוצעה על ידי השוואת כל התנוחות לתנוחת העמידה הרגועה, וחושבו השגיאות בין מדידות שונות.

תוצאות- הגיל הממוצע של הנבדקות היה 12, המשקל הממוצע היה 45 ק”ג והגובה הממוצע היה 156.6 ס”מ. ה SVA הוירטואלי היה 0.9 ס”מ בעמידה רגועה, 3.2- ס”מ בכיפוף הכתפיים ו-4.6- בכיפוף הברכיים והכתפיים. כיפוף הברכיים גרם לתזוזה לפנים 1.6 ס”מ. זווית האגן ירדה משמעותית בכל העמדות שאפשרו כיפוף ברכיים או כתפיים. כיפוף מפרק הירך עלה כצפוי בעמדות עם כיפוף הברך. בהליכה היה ה SVA חיובי עם ערך ממוצע של 4.5 ותבנית סינוסואידלית עם טווח של כ-2.2 ס”מ.

חישובי הטעות הראו עלייה של הטעות בעמדות הכרוכות בכיפוף ברכיים, אך טעות נמוכה בהרבה בעמדה הרגועה.

דיון- במחקר זה נמצא כי הטווחים של ה SVA היו גדולים יחסית אצל הבנות הבריאות. המנח הסגיטלי הנורמלי אצל בני האדם מאזן את הראש מעל הסקרום, אך יתכנו מספר וריאציות להשגת איזון זה. המחקר הנוכחי הראה כי ברוב הנערות חוליה 1C נמצאת כ-1 ס”מ קדמית לגבול האחורי של 1S במנח הרגוע בעמידה וכ-4.5 קדמית לו בהליכה.

כיפוף הכתפיים הביא ליציבה עם סטייה אחורה של עד כ-6 ס”מ ממצב המנוחה. ההנחה היא כי הרמת הידיים הביאה למומנט קדמי על מרכז הכובד, ושינוי התנוחה היה על ידי יישור עמוד השדרה כולו והטיה אחורית של האגן. במחקר הנוכחי לא נמדדה הלורדוזיס המתנית כך שלא ניתן לקבוע היכן היתה התנועה המתקנת.

התזוזה האחורית בעת כיפוף הכתפיים היתה קבועה אצל כל הנבדקות להבדיל ממחקר קודם בו היתה שונות גדולה בין הנבדקים ואצל חלקם נצפתה תזוזה קדמית. ההבדל בין העבודות הוא בעובדה שבעבודה הקודמת הניחו הנבדקים את ידיהם על תמיכה, ובעבודה הנוכחית החזיקו אותן באוויר. לדעת החוקרים דווקא הנחת הידיים על תמיכה מכניסה שונות רבה לבדיקה ויש לחזור ולבדוק את הנושא. (הערת העורך בעבודה ההיסטורית נבדקו מנותחים לאחר קיבוע עמוד שדרה, וגם זה מרכיב שונה באופן משמעותי מהמחקר הנוכחי).

בבדיקה של היציבה בברכיים כפופת לא נמצא הבדל משמעותי בעמידה בברכיים כפופות וידיים בצדי הגוף, אך נמצאה כפיפה של מפרקי הירכיים כקומפנסציה ברורה לכיפוף הברכיים. הגוו נשאר ישר כדי להעביר את וקטור תגובת הקרקע (Ground reaction force) אחורית לברך ולהקטין את עבודת שריר הקוודריצפס.

כאשר עמדו הנבדקות הכתפיים ובברכיים כפופות נמצא כי כיפוף הברכיים לא הביא לשיפור במנח הגב אלא אף להחמרה. במנח זה נראה יישור האגן הגדול ביותר מכל התנוחות. בתנוחה זו נראתה גם הטעות הגדולה ביותר בין המדידות השונות, ולכן הסיכויים להשיג דיוק בתנוחה זו אינו גדול.

יש מספר גורמים לטעות במדידת SVA, כאשר הגדול בהם הוא ההבדל בין מדידות שונות עקב תנוחת הנבדק. מהמחקר הזה עולה כי התנוחה בה הטעות בין בדיקות היתה נמוכה ביותר היתה בכיפוף הכתפיים בלבד.

שינויי ה SVA בזמן הליכה נמדדו לראשונה במחקר זה. במהלך ההליכה ה SVA יורד בזמן נשיאת משקל על שתי הרגליים ומגיע למינימום כאשר כל משקל הגוף הועבר לרגל אחת. בשלב זה חוליה 7C עוברת מעל האגן יחד עם מרכז הכובד. הגרף מקביל לגרף של תנועת הגוף ושל התקדמות מרכז הכובד. מיקום 7C במהלך ההליכה היה בממוצע 4 ס”מ קדימה יותר מאשר בעמידה רגועה.

לסיכום מחקר ראשוני ומעניין זה הראה כי צילומי עמוד שדרה צדדיים אינם מדגימים את היציבה האמיתי של עמוד השדרה. עם זאת, בניסיון להכניס אחידות בצילומים, הרמת הזרועות בכיפוף הכתפיים הביאה לשונות הנמוכה ביותר בין הצילומים והיא כנראה העמדה המומלצת לצילום בשלב זה.

Standing lateral radiographic positioning does not represent customary standing balance. Marks MT, Stanford CF, Mahar AT, Newton PO. Spine 28:1176-1182; 2003.