Journal of Pediatric Orthopaedics part B, 12:33-37; 2003

מאמר זה סוקר תוצאות ארוכות טווח של אוסטיאוטומיה של צוואר הירך בילדים אשר סבלו מ Legg-Cal- Perthes disease (או LPCD) בילדותם. ניתוח זה תואר לראשונה כטיפול ב LCPD על ידי אקסר, אורתופד ישראלי ב-1965. מטרת הניתוח היתה הפחתת הלחץ מהאפיפיזה המקורבת של הירך, הכלה שלה בתוך המרחשת ועיצוב צורה נכונה של ראש הירך.

מעקב ארוך טווח אחר ילדים שלקו ב LCPD בילדותם תיאר ברוב המקרים מצב לאחר 50-40 שנה, באנשים בני 60-50. נמצאה ארתריטיס ניוונית ב20%-15% מתוכם, ושכיחות החלפות מפרק ירך עד 40%. מעט מאד דיווחים נעשו על אוסטיאוטומיה של צוואר הירך. מאמר זה בדק חולים כ-18 שנה לאחר הניתוח.

חולים ושיטות

73 ילדים נותחו עקב LCPD חד צדדי ועברו אוסטיאוטומיה של צוואר הירך לוורוס תוך שימוש בפלטת AO בין השנים 1989-1969. ההתוויה לניתוח היתה ירידה בהכלת ראש הירך ומטרתו היתה שיפור ההכלה.

44 חולים היו זמינים לביקורת. רובם היו בנים ולא היתה עדיפות לצד ימין או שמאל. הגיל בממוצע בניתוח היה 6.5 ובביקורת 24.5 שנים. בעת הביקורת נעשתה הערכה לפי סולם Merle dAubign ולפי סולם תנועה של Ferguson & Howorth. הפרש באורך רגליים נמדד וצילומי הרנטגן מהניתוח ומהביקורת הוערכו לפי Waldenstrm, לפי Catterall ולפי Stulberg בהתאמה. כמו כן נמדד המרחק האנכי בין קצה הטרוכנטר הגדול ומרכז ראש הירך, דבר שנמצא כמשמעותי לחישוב מרכז מפרק הירך בעת בדיקת הליכה ממוחשבת.

תוצאות

84% מהחולים עסקו בפעילות ספורטיבית, כולל כזו המעמיסה את מפרק הירך ו-97% היו מרוצים או מרוצים מאד מתוצאות הניתוח. לכולם היתה יכולת הליכה לא מוגבלת, והתוצאה בסולם ההערכה היתה גבוהה בכל החולים פרט לאחד. בחולה זה היתה תלונה של כאבים קבועים שפגעה בפעילותו היומיומית. ב-84% מהחולים נמצאה תנועתיות טובה ורק ב-3 חולים היה סימן טרנדלנבורג חיובי. ב-7 חולים נמצא הפרש באורך רגליים של 2.5-1 ס”מ, אך איש מהם לא נזקק להגבהה.

בצילומי רנטגן לא נראתה הפרעה בהתאמת המפרקים (Stulberg class V) באף חולה, וב-68% נראו תוצאות טובות. בחולים עם Stulberg class III-IV נמצא הבדל בגודל הראש של עד 18 מ”מ. רק ב-3 חולים נראה ראש ירך שטוח. זווית CE היתה תקינה בכל החולים. ב-63% מהחולים נמצאה עמדה גבוהה של הטרוכנטר הגדול.

נמצא מתאם משמעותי סטטיסטית בין מספר נתונים: ככל שהחולה היה מבוגר יותר בעת הניתוח ההבדל בגודל הראש היה גבוה יותר (p=0.049), ככל שזווית האוסטיאוטומיה היתה גבוהה יותר היה ההפרש בגודל הראש נמוך יותר (p=0.033), ככל שדרגת החומרה לפי Catterall והגיל היו גבוהים יותר בעת הניתוח היה הטרוכנטר הגדול גבוה יותר (p=0.007), וככל שגיל הילד היה נמוך יותר בעת הניתוח, התוצאה לפי Stulberg היתה נמוכה יותר (p=0.002).

דיון

במחקר זה נבדקו חולים אשר עברו אוסטיאוטומיה של צוואר הירך עקב LCPD. בכל החולים הושגה תוצאה טובה מבחינה רנטגנית, ולאיש מהם לא היו שינויים ניווניים. גם בבדיקה נפרדת של החולים שעברו גיל 30, לא נמצא מצב חמור יותר. לרוב החולים לא היו כלל כאבים ורובם עסקו בספורט באופן קבוע. ממצא זה גבוה באופן משמעותי מהתוצאות שדווחו במחקרים אחרים על חולים שטופלו שמרנית.

המחקר הראה כי ככל שגיל המנותחים היה נמוך יותר, צורת ראש הירך וגודלו לאחר סיום הצמיחה היתה טובה יותר, ממצא המוכיח את יכולת התיקון (remodeling) בגיל הצעיר. לא נמצא כל מתאם בין הסוג לפי Catterall בזמן הניתוח לבין התוצאה הסופית, בניגוד למחקרים אחרים. גם כאשר הסוג לפי Catterall היה גבוה, היו במחצית החולים תוצאות טובות מאד. מחקרים אחרים הראו 50% כישלונות באוסטיאוטומיות בגיל הצעיר, וכותבי המחקר מייחסים את הצלחתם לקיבוע בגבס במשך 5 שבועות לאחר הניתוח בקבוצת הגיל הצעירה.

ההפרש באורך הרגליים היה נמוך יחסית ברוב החולים, ורק במקרה אחד היה מעל 2 ס”מ. גם ממצא זה היה טוב יותר משמעותית מאשר תוצאות מחקרים אחרים. לדעת החוקרים מקור ההפרש באורך הרגליים הוא במחלה הראשונית ולא כתוצאה מהניתוח. רק בחלק קטן מהחולים נמצא סימן טרנדלנבורג חיובי, ובכל החולים הללו היה טרוכנטר גדול גבוה יחסית.

מחקרים קודמים העדיפו את האוסטיאוטומיה לפי Salter על פני אוסטיאוטומיה של צוואר הירך עקב תוצאות תפקודיות טובות יותר. כותבי מחקר זה טוענים כי העדפה זו אינה נכונה והתוצאות בידיהם שוות לתוצאות של אוסטיאוטומיות לפי Salter. בשתי האוסטיאוטומיות יש צורך להשיג אבדוקציה טובה של מפרק הירך עוד לפני הניתוח, באמצעות פיסיותרפיה או הארכת גידים. לדעת הכותבים ההתוויה היחידה לאוסטיאוטומיה לפי Salter היא דיספלזיה של מפרק הירך בנוסף ל LCPD.

לסיכום, במחקר זה הושגו תוצאות יפות לטווח בינוני של אוסטיאוטומיות בצוואר הירך כטיפול ב LCPD. יש מקום למעקב נוסף לאחר חולים אילו גם לטווח הארוך.

מחקר זה מדגיש את הצורך במעקב ארוך טווח אחר התערבויות באורתופדית ילדים, המהוות השקעה ארוכת טווח לעתיד. לעתים תוצאותיהן הסופיות של התערבויות אילו יתבררו הרבה לאחר סיום הקריירה של מבצען. יש חשיבות רבה לשמירת צילומי רנטגן ותיקים רפואיים של ילדים, על מנת לאפשר מעקב ארוך טווח זה.