דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

M Akmal FRCS, R Trivedi MRCP, J Sutcliffe FRCS.

Spine, 28:180-185; 2003

טראומה נרחבת היא אחת הסיבות העיקריות למוות בבוגרים צעירים, ונעה בין 22% ל-30%. קיימות חלוקות ברורות של חומרת הטראומה בעת האירוע, אך התוצאות התפקודיות בקרב המחלימים מתועדות פחות טוב. אחת השיטות לתיעוד התוצאות התפקודיות היא FIM Functional Independence Measure שבה השתמשו עורכי מחקר זה לבדיקת התוצאות בקרב נפגעי טראומה של עמוד השדרה. מטרת המחקר היתה לבדוק את התוצאה התפקודית בקרב נפגעי עמוד שדרה לפחות שנה לאחר הפגיעה תוך שימוש בכלי מחקרי זה.

שיטות – אוכלוסיית היעד של המחקר היתה נפגעי טראומה שפונו לבית חולים אורתופדי מרכזי בבריטניה מ-1990 ועד 1996. נבחרו רק חולים מעל גיל 16 ששרדו, ובסה”כ 175 חולים, 134 גברים ו-41 נשים. נאסף מידע מהאשפוז המיידי ונבדקו תיקי החולים וצילומי הרנטגן. המידע השיקומי נאסף באופן ישיר מ-75% מהחולים ובאמצעות ראיון טלפוני מ-25%. המדדים שנאספו הם ה AIS Abbreviated Injury Score ו- ISS Injury Severity Score , המצב הנוירולוגי הבסיסי, וסוג הפגיעה פריקה, שבר או שניהם.

שאלון ה FIM מבוסס על 18 פעולות יומיומיות שכל אחת מדורגת מ-1 (תלות) ל-7 (עצמאות). קיימות פעולות בתחום הקוגניטיבי ובתחום המוטורי. השאלון מולא ב-5 מועדים שונים, עד שנה מיום השחרור מהאשפוז. הציון המינימלי האפשרי הוא 18 והמרבי 126.

תוצאות – 236 נפגעים בחוט השדרה נמצאו בסקירת התיקים, מתוכם שרדו 175 חולים שנכללו במחקר, כך שהתמותה היתה 29%. הגיל הממוצע היה 36, ורובם נפגעו בתאונות דרכים. 29% נפגעו בעמוד השדרה הצווארי, 32% בעמוד השדרה הגבי, 29% בעמוד השדרה המתני ו-10% בסקרום. ב-78% נמצא שבר, ב-15% פריקה עם או בלי שבר וב-7% לא נמצאה פגיעה גרמית ברורה. ב-22% מהחולים היתה פגיעה במספר גבהים.

ציון ה FIM החציוני היה 40 בקבלה, 86 בשחרור, 113 לאחר 3 חודשים מהשחרור, 119 לאחר 6 חודשים ו-124 לאחר שנה. שיפור משמעותי סטטיסטית נצפה בכל נקודת זמן. נכות משמעותית (ציון FIM נמוך מ-108) היה ב-14% מהחולים לאחר שנה. לא נמצא הבדל בין המינים. נמצאה התאמה בין נכות ובי ציון ISS גבוה בקבלה, אולם ל ISS לא היה ערך ניבויי משמעותי. לכל החולים עם ציון FIM נמוך לאחר שנה היתה פגיעה צווארית או פגיעות נוספות. נמצא כמובן מתאם בין גובה הפגיעה בעמוד השדרה ובין נכות.

חולים עם פריקה של עמוד השדרה וחולים להם היתה פגיעה נוירולוגית בקבלה, היו תוצאות גרועות יותר.

דיון – כאשר דנים בפגיעה שיורית לאחר מחלה או טראומה יש להבדיל בין impairment פגיעה גופנית או נפשית ברמת האבר, לבין disability פגיעה ביכולת האדם לבצע פעילות מסוימת בתחום הנחשב לתקין, ומתייחסת ליכולת האינדיבידואלית של אותו אדם, לבין handicap פגיעה בתפקוד במסגרת החברה כתוצאה מכך. לצערי אין למונחים אילו תרגומים ברורים לעברית. ציון ה FIM בודק את ה disability. מכיוון וציון ה FIM מתייחס גם למישור המוטורי וגם וקוגניטיבי והנפשי, הוא מהווה כלי טוב לאבחון הנכות. הוא הוכח ככלי מדויק במחקרים קודמים. ה FIM אינו מדויק להערכת יכולת החזרה לעבודה, עקב ריבוי המרכיבים הפסיכו-סוציאליים המשפיעים על נתון זה.

המחקר הראה שיפור משמעותי בערכי ה FIM במהלך השנה הראשונה לאחר הטראומה. המחברים מציינים כי הצורך בביקורי מעקב במרפאה מצטמצם בהרבה לאחר שנה, ורק חולים עם נכות משמעותית נשארים במעקב.

חוסר הקשר בין הנכות ובין ציון ה ISS מוסבר בכך שציון זה עוסק בתמותה המיידית, ומדגיש פציעות חזה ובטן שהן מסכנות חיים, אך הנכות השיורית מהם נמוכה, לעומת פגיעות גפיים שאינן מסכנות חיים אך הנכות הנגרמת מהם גבוהה. להערכת הנכות יש להשתמש בציון ה AIS הנותן דגש לכל אזורי הגוף.

המחקר הראה כי הסיכון לנכות גבוה יותר בפגיעות צוואריות, וכן במקרים של שברי פריקה בהם הסיכון לפגיעה עצבית גבוה יותר. ככל שהפגיעה היתה נמוכה יותר, התפקוד היה טוב יותר.

ציון ה FIM באשפוז לא היה כלי ניבויי טוב לנכות לאחר שנה, אך ה FIM בשחרור נתן הערכה טובה של הציון לאחר שנה. המחברים מציעים שילוב של כמה שיטות הערכה ככלי בעל עוצמה לניבוי הנכות בשלב מוקדם, על מנת לרכז אמצעים ולהקדישם לחולים הזקוקים לכך ביותר.

הערת העורך – אני מפקפק בנכונות השערה זו. לדעתי ריכוז מאמצים בחולים קשים על חשבון החולים הקלים יותר יביא לירידה בתפקוד שיושג גם בחולים הקלים יותר, ולפחות להארכת עד להשגת תפקוד עצמאי.