לפרופ’ דונחין, מנהל היחידה לבטיחות חולים בהדסה, יחידה אותה ייזם והקים, גישה שונה לחלוטין.  בעבר כבר הצגנו קישור למאמר שפרסם ב”הארץ” בנושא, אבל בגלל חשיבות הנושא, והגישה הייחודית של דונחין, הגענו למסקנה : “שווה ראיון”. מעבר לכך, אנו פותחים פינה חודשית קבועה (הידיעה הראשונה כבר באתר), שבה יוצגו המימצאים החודשים של היחידה שמנהל פרופ’ דונחין.

e-Med: אולי לפני שנתחיל בנושא המרכזי, ספר מעט לקוראינו על עצמך…

דונחין: אני רופא מרדים בכיר בבית החולים הדסה עין כרם. עסקתי בעבר בתחום הטראומה כשזה היה הקטלן מספר אחד של אנשים צעירים, אבל מסתבר שהיום הקטלן מספר אחד של החולים, יותר מאשר תאונות דרכים, סרטן ואיידס באמריקה, ולא בעולם השלישי !!!, אלו הן… טעויות שרופאים עושים.

ואז הגעתי לנושא הזה. במסגרת שבתון עשיתי שנה בטכניון לצורך לימוד הנושא של הנדסה תעשיה וניהול או הנדסת אנוש, ובשיתוף פעולה עם הטכניון, עשינו מספר מחקרים שהיו בשעתם מאוד חלוציים, כי אנשים לא דיווחו על טעויות של עצמם ולא נתנו לתצפת על מקום עבודתם.

ולאט לאט הנושא הזה התחיל להתפתח, והיום, במסגרת עבודתי בהדסה, אני עובד שלוש פעמים בשבוע בחדר ניתוח כמרדים מן השורה, ובשאר הימים אני חופשי לעשות את כל הפעולות שמטרתן: הגברת בטיחות, וגילוי נקודות תורפה, שאם אנחנו נסגור אותן, נוכל למנוע את הטעויות.

אינני מתעסק בחקירות ולא בהגנה משפטית אלא – בבטיחות החולה .

בטיחות החולה ובטיחות הרופא זה אותו הדבר בעצם, כי מי שעושה את הטעות פוגע בשניהם…

e-Med: מחקרים שפורסמו בארצות הברית טוענים שכ- 60,000 איש מתים בשנה כתוצאה מטעויות רפואיות, שהעלות של אותן טעויות מגיעה לכ- 70 מיליארד דולר בשנה. האם יש איזשהו מידע, מחקר כמותי , על היקף הבעייה ותוצאותיה בארץ ?

דונחין: יש שתי תשובות לשאלתך: הראשונה לושיאן לייפ  , החוקר שקבע את המספרים האלה, שהם אגב 180,000 מתים בשנה, עשה את זה על סמך עבודה רטרוספקטיבית שבה בדק אלפי   גליונות של חולים בניו יורק, ואיתר את הטעויות. מתוך שיעור הטעויות עשה אקסטרפולציה לכל מדינת ניו יורק בהתאם למספר המאושפזים, ואז הוא יצא בהצהרה שהמספר השנתי שווה למספר של ההרוגים כתוצאה מהתרסקות של שני מטוסי ג’מבו מלאים כל יומיים… וזה עשה כמובן הרבה רעש, ונתן את הדחיפה לעורר ולהביא את הבעייה למודעות וידיעת הקהל הרחב..

אחר כך אנשים התחילו לבקר אותו ולהגיד,” רגע, זה לא נכון” . ובאמת אחרי כל האקסטראפולציות ופעולות אחרות סטטיסטיות אמרו: ” נכון, זה לא 180,000 איש, אלא 74,000 !!” …ואני אומר, אז מה ? זה עדיין מספר ענק !!

בישראל לא נעשה מחקר כזה ואין סטטיסטיקה ונתונים על כמה אנשים נפטרו בגלל טעויות רפואיות, בגלל שזה פשוט לא מדווח, ובגלל  שאנשים מפחדים לדווח, וגם כי אף אחד לא מתעסק עם זה.

כל המספרים שאני נותן בעיתונות, בנויים מאקסטראפולציה מהמחקר האמריקאי ואנחנו בדיוק כמוהם. אין פה הבדל. טעויות נעשות כל הזמן.

היה מחקר בו שאלו רופאים: “עשית טעויות לפעמים?” והתשובות היו :”כן, עשיתי, אחת או שתיים”, וכששאלו :”מה לדעתך היקף הבעיה?”, אז הם המעיטו בהיקף הבעיה.

אבל זה הקטלן מספר אחד !!

והטעויות אינן בבתי החולים בלבד. יש טעויות פשוטות יותר מכריתת הרגל הלא נכונה שזה טעות נדירה מאוד… אני מדבר על טעויות שחולה לא קיבל את האנטיביוטיקה הנכונה, הלך הביתה עם מכתב רפואי לא נכון ועוד, כך שההיקף של זה הוא גדול מאוד.

אבל לתת מספר אחראי שאפשר לפרסם אותו בעיתון מדעי לגבי הטעויות בישראל – אין דבר כזה. אם ניקח את מה שיש אצל נציג קבילות הציבור או את מס’ התביעות נגד רשלנות רפואית, זה אחוז קטן כי במרבית המקרים לא תובעים, גם אם קורה משהו… אם מישהו בן 99 וחצי מת בגלל טעות אז לא עושים מזה סיפור כל כך גדול… כך שמספר הטעויות הוא כמו בארצות הברית וכך גם מספר המתים, והחישוב שלי הוא בין 1,000-2,000 בשנה בישראל. וזה יותר מתאונות דרכים.

e-Med: כיום אתה מקדיש זמן רב לחקר ומניעה של טעויות. מה אתם עושים בעצם במחלקה הזו של בטיחות החולה ? איך מתבצעת הפעילות ?

דונחין: הגישה שלנו, וכשאני אומר “שלנו”, אני מתכוון שזה בעצם הטכניון, המחלקה בראשותו של פרופ’ גופר ובית חולים הדסה, עובדים לפי מודל הגבינה הצהובה שבו חוקרים בטיחות והנדסת אנוש בסביבות רפואיות. לנו בהדסה יש גליונות וטפסים שבהם יש חותמת של הטכניון והדסה ואין את זה בשום מקום אחר בעולם: זה שילוב של כמה דיספלינריות ואנשים מתחומים שונים עובדים יחד.

מהו מודל הגבינה צהובה ? העולם בנוי בדומה לגבינה צהובה: פרוסות פרוסות ובאמצע יש חורים שונים. כל פרוסה כזאת היא מערכת שנעשתה כדי למנוע טעות: זה נוהל שאתה צריך למשל לבדוק את שם החולה , ולקרוא אותו, לרחוץ את הידיים לפני וכדומה.

בדרך כלל כשיש איזשהו תהליך או גירוי , הוא עובר דרך חור אחד ונתקל נגיד בפרוסה הבאה ושם יש מנגנון הגנה מסוים אחר, ואז אין טעות אין תקלה.

אתה נכנס לאוטו אוטומטי: נכנסת לאוטו והדלקת אותו ואם האוטו היה בהילוך אז הוא לא נדלק, אתה מעביר לניוטרל ואז הרכב נדלק. זה מן פרוסה שעצרה אותך. יש ככה אלפי דוגמאות של הנושא הזה.

כאשר כל החורים מסתדרים אחד מול השני אז יש לנו תקלה.

תקלות וטעויות הן אף פעם לא תקלה אחת בודדת… גם מה שקרה אתמול ב”גולני” כשירו טיל על כוחותינו ונפצעו עשרים וארבעה אנשים, וכבר בכל העיתונים מופיע הכותרת “רשלנות”, וכולם כבר יודעים מי אשם. ומי מאשים את הסמל המסכן הזה? זה המפקדים שלו, שתקעו אותו שם ולא הדריכו אותו כמו שצריך.

אם חוקרים את זה לעומק, ולא רק את הסיפור הראשי של הרשלנות של מישהו, אז אפשר לגלות את כל החורים בגבינה.

תפקידי בבית החולים זה למצוא את החורים בגבינה ולסתום אותם. הרבה פעמים באות אלי אחיות ואומרות “מצאנו חור לא נורמלי”. חורים בגבינה זה למשל… אם אני עוקב אחרי תהליך חלוקת התרופות בבית החולים, ומגלה שהתרופות נכתבות על ידי הרופאים הצורה לא ברורה, מועתקות על ידי האחות לגיליון נוסף, ואחר כך אחות שלישית מחלקת את זה, ובנוסף הרבה פעמים יש חולים עם שם זהה בבית החולים , אז וכל נקודה כזו בדרך מהווה פוטנציאל לטעות. אנחנו רוצים לראות ולהקטין את הפוטנציאל.

יש לנו ועדה בבית החולים שבודקת טעויות בתרופות… מצאנו אריזה של תרופה שיוצרה בארץ ולא היה ברור מה כתוב על האריזה , החישובים של המינונים לא היו ברורים, אז הרמתי טלפון לבית החרושת שנמצא פה בארץ, והם תיקנו את זה מיד.

אנחנו הורדנו את הפוטנציאל, וכמובן שאי אפשר להוריד את הפוטנציאל לאפס.

אז זה מה שאנחנו עושים: מחפשים את הפוטנציאל.

אנחנו נותנים יעוץ למחלקות. יש במחלקות חדרים שבהם עובדות האחיות ומכינות את התרופות, מחלקות את התרופות ומכינות לחלוקה. אנחנו עומדים ומסתכלים, בודקים את התאורה ואת עמדת העבודה: האם היא נוחה? האם השלטים מספיק ברורים? אני רוצה ליצור סביבה עבודה אשר תמנע את הטעויות.. אני לא אומר לרופאים “תחתמו ברור כי אם לא העורך דין יתבע אותכם…” אלא אני בודק היכן יכולים להיות חורים.

אם הרצפות חלקות, ודוגמא בנאלית היא שאם היו עושים את הרצפות בבית החולים עם וקס, כדי שיבריק ויראה יפה לאנשים שבאים, מספר תאונות הנפילה של הפרסונל היה גדול מאוד… אז אני אומר: שיהיה פחות מבריק אבל שלא יפלו, או תשימו מעקה בצד.

מדובר בבטיחות פשוטה ביותר שאין בה הרבה תחכום.

e-Med: כשקרתה תקלה ונגרם נזק, או כמעט תקלה, איך אתה ניגש לטפל בה ?

דונחין: יש המון תקלות בבית חולים וגם כמעט תאונות. ויש דברים שעוברים כמו ששואלים מישהו: ” איך קוראים לך ?” הוא ענה: ” כהן”. וניגשו אליו עם התרופה הלא נכונה אך בסופו של דבר התגלתה הטעות ולא נתנו לו את התרופה. בשבילי זו “כמעט תאונה” ואני חוקר את זה.

יש מערכת דיווח מאוד מסודרת בהדסה ומאחר ואנו נוקטים בגישה של אי ענישה, זאת אומרת לא להרוג את השליח המבשר, להיפך, אנו מעודדים את זה, ומספר הדיווחים עולה מבודדים בחודש למאות! הם יודעים שלא יעשו להם כלום !

אנחנו מחנכים לדיווח כי רק כך נוכל ללמוד ולחקור. אם יש אירוע שממש גובל בפלילים ואנו יודעים שתהיה תביעה משפטית, שזה אחוז מאוד נמוך, אני לא מתעסק עם זה, לא אכפת לי.

צריך לחקור דברים כמו מה שקרה בוולפסון בחולון, אבל פה נכנסים כל הגורמים המפריעים: עורכי דין, משפטנים שלא מעוניינים לדעת מה גרם לזה באמת אלא מעוניינים להגן על שולחיהם. זה בסדר, ככה זה עובד. גם חברת הביטוח לא מעוניינת בשום אופן לדעת את האמת… המקרים האלה הם אחוז כל כך קטן שלא אכפת לי להתעלם ממנו. אני יכול לבדוק את זה אם יבקשו. פעם או פעמיים עמדתי בראש ועדת בדיקה של אירועים כאלה אבל המסקנות שלי לא מצאו חן בעיני משרד הבריאות ויותר הם לא קוראים לי כי אני עושה להם רק צרות…. אני דורש לשחזר את המקרה ולדבר עם כולם, והם דורשים שהכל יהיה עם עורכי דין ושלא יצלמו ושלא יקליטו.

e-Med: אתה באמת עוסק כיום בפעילות חלוצית בתוך בית החולים הדסה, ואני מבין שבית החולים תומך ומקדם את הפעילות. אבל מה קורה בעצם עם המימסד הרפואי בארץ ? כלומר, משרד הבריאות, קופות החולים, ארגוני הרופאים השונים. עד כמה…

דונחין: ארגוני הרופאים הם האוייב שלי, אני לא מתעסק איתם. להסתדרות הרפואית יש עורך דין משלה ויועץ משפטי שלה.

הם איגוד מקצועי שמטרתו היחידה היא שאנשים יקבלו שכר טוב וכדומה. הם איגוד מקצועי, יש להם זכויות גדולות בנושאים שונים, אבל בנושא של בטיחות החולה, ההסתדרות הרפואית לדעתי מפגרת עשר שנים אחורה. היא לא מוכנה לשמוע על הדברים האלה של בטיחות, שקיפות… היא תגיד אולי משהו בשביל הרקורד, אבל הם לא מוכנים לעשות את זה. זה לא יכול להיות שאיגוד מקצועי ישגיח על עצמו.

מצד שני, האמריקאים הזמינו אותי לפני כשש או שבע שנים למחקר שלהם בשיקגו והם עשו שם דיון סיעור מוחות שהיו נוכחים בו גם פסיכולוגים, משפטנים ועורכי דין ורופאים ואנשים של הנדסת אנוש המוליכים בשטח כשמטרת הדיון הייתה: איך אנחנו יכולים להוריד את הטעויות, איך ליצור את האוירה? הם ביקשו את זה, בתמיכה של חברות הביטוח הרפואיות. בארץ אנחנו  אולי במצב שהתחילו רק עכשיו להבין שכדאי לעשות את זה.

e-Med: והיכן קופות החולים בנושא הזה?

דונחין: אינני יודע כל כך מה קורה שם בתחום הזה… ידוע לי שב”מכבי “יש מערכת מאוד עניפה של דיווח של טעויות, איסוף ועוד, וזוהי גם מערכת של אי ענישה.

והם פרסמו את זה לפני כשבוע באיזה עיתון מדעי, על כמות אדירה של טעויות מכל מיני תחומים. לי אין מושג מה קורה בקהילה.

אני מדבר לפעמים עם רופאי קופות החולים, אני מרצה להם לפעמים, אבל אני לא מתעסק בסוג הפעילות הזה. עם זאת אני מאמין שאופי הטעויות והפעולות למניעה דומה למה שקורה בבית החולים, מפני שבסופו של דבר מדובר בבני אדם עם המוגבלויות של בני אדם.

e-Med: איזה כלים או עזרים יכולים למנוע את הטעויות הנפוצות האלה? מיחשוב אולי?

דונחין: מיחשוב מחליף טעות אחת בטעות אחרת. הבעיה היא לא המיחשוב. בשנת 1999 יצא לאור הספר של ה “ארגון האמריקאי למדע”  שנקרא “לטעות זה אנושי”. שם נכתב כל מה שצריך לעשות, וכיום אין בית חולים ללא “קצין טעויות”, והכנסים שלנו, שהכילו בתחילת הדרך כמאה וחמישים אנשים, מכילים כיום כאלף חמש מאות אנשים. זה למשל מספר המשתתפים בכנס שמתקיים בוושינגטון בחודש הבא. יש המון מודעות.

לפני שבועיים הופיעה ידיעה שמספר הטעויות הרפואיות לא ירד. אז איך קורה דבר כזה? אנחנו חושבים שמיחשוב וכתיבה ברורה ועוד יכולים בהחלט לסייע, אבל העיקר זה ליצור אוירה של בטיחות.

בטיחות זה כמו אדרנלין. יש לה מחצית חיים של אדרנלין, אדרנלין היא תרופה שאתה נותן אותה דרך  הוריד, כל זמן שזה מטפטף לוריד זה עובד, ברגע שסגרת, התרופה מיד מפסיקה לעבוד… וכך גם בבטיחות, כל הזמן צריך לטפטף.

מה שחשוב זה שבמחלקות תהיה כל הזמן אוירה של בטיחות.

e-Med: האם אתה רואה בהדסה תוצאות לפעילות של המחלקה שלכם?

דונחין: בוודאי שאני רואה תוצאות ! אני רואה תוצאות בדיווחים ובטפסים שמשתנים…

אחיות פוגשות אותי ואומרות “בוא תעזור לנו ובוא תראה משהו..” ומספרים לי על דברים שיכולים להביא נזק, כמו חומצה חזקה שהגיעה בתוך מבחנה ונשפך קצת וכדומה… וזה מה שחשוב.

מנהל בית החולים עולה ואומר קבל עם ועדה:”בגלל שאנחנו חזקים אנחנו עושים את זה”, בית חולים קטן בפריפריה מפחד על כל דבר. אנחנו לא מפחדים, וגם בית חולים תל השומר מתחיל לעשות את זה, בבתי חולים אחרים אנחנו מעבירים את הפורום הזה של טעויות בפומבי, כל חודשיים בבית חולים אחר.

אלו  הדברים שצריך לעשות אותם, ללכת על האדם ולא על המכונה או המכשור.

יש את הפאלם פיילוט שמחלקים לכולם עם כל רשימת התרופות והמינונים שזה עוזר, ואם יש לנו תרופות שעטיפתן לא טובה או שגויה, זה עוזר להוריד אותן, לעשות את האמפולות אחרת, אחסון אחר, שיפור עגלות החייאה, כל מיני טריקים קטנים במבנה.

גם הגליון הממוחשב וגם פקודות הרפואיות הממוחשבות מכילות הרבה טעויות. אם אתה שם את כל התרופות לפי האלף-בית, ואתה עובד עם העכבר ומקליק , ואין רווח מספיק בין השורות, אז הקלקת תרופה לא נכונה!

e-Med: האם העייפות של הרופאים, בעיקר אלה שעושים משמרות ארוכות אינה אחד מהגורמים לטעויות ?

דונחין: אין דבר כזה עייפות, זה קשקוש !! עייפות זה אפקט סוציאלי… אם אומרים תעבדו רק שמונה שעות ברנטגן, אז אחר כך תראה את האנשים ממשיכים הלאה במקומות אחרים… אתה אומר לרופאים ללכת הביתה אחרי 8 שעות, אז הם הולכים ועושים תורנות במקום אחר…

רוב הטעויות, 90% מהטעויות, הן לא בגלל עייפות.

אם מדובר בעייפות קיצונית של עבודה מיום חמישי בבוקר עד יום ראשון בצהריים, אז ביום ראשון בצהריים אתה באמת כבר “זומבי”… אבל הטעויות ממש לא תלויות בזה, כי בחור בתחילת משמרת, בשמונה בבוקר, עושה את אותן הטעויות. עייפות זה מושג סוציאלי. אני חושב שצריכים ללכת הביתה אחרי תורנות כי זה נורמאלי. אף אחד לא עובד כל הלילה וממשיך. הוא לא יתפקד טוב אבל הוא לאו דווקא יעשה טעויות. גם בהמראה ונחיתה הטייסים עייפים והם עושים את זה מצויין, וגם במלחמה אנשים מתפקדים טוב הרבה שעות על הרגליים.

e-Med: האם האילוצים הכלכליים אשר מגבילים שימוש בבדיקות, יוצרים אווירה של לחץ לחסוך בזמן ובעלויות אינה עלולה להביא לטעויות ?

דונחין: השיקול של אם לעשות בדיקה זו או אחרת הוא לא מענייני, לחץ כלכלי הוא לא טעות. מצידי, כמי שעוסק במניעה של טעויות, שלא יעשו בדיקה כזו או אחרת לאף אחד.

אותי מעניין האם לחולה נעשתה הבדיקה הנכונה ! השאלה האם לבצע את הבדיקה בגלל שיקולים כלכליים או לא, ויש היום לחצים כלכליים בכל מקום, אינה בתחום של מניעת טעויות. גם טעות אבחנתית זה לא טעות בשבילי. בשבילי טעות זה אם רצית לעשות לחולה A ויצא לך B, אם רצית לתת לחולה הזה אדרנלין ונתת לו פניצילין, זו טעות.

e-Med: ואם יש המלצות והנחיות טיפול ( Guidelines ) שצריך לעשות כך וכך דברים לחולה שמתלונן על X , והרופא מאיזושהיא סיבה נמנע מלעשות את זה, זה לא יוגדר על ידך כטעות ?

דונחין: זו לא נחשבת טעות. זה שיקול רפואי , אולי שגוי, אבל לא טעות. אני לא הולך לבדוק אבחנה רפואית או החלטה רפואית…, זה שיקול שלפעמים מצליח ולפעמים לא, ואסור לשכוח שתמיד זה נעשה בחוכמה שלאחר מעשה. אלו לא דברים שמעניינים אותי כחוקר ועוסק בתחום מניעת טעויות. אם אני אגיד עכשיו להנהלת בית החולים לעשות מעקה לאורך כל המדרגות או לכל מיטה לשים מכשיר כזה שימנע תפיסה של האצבעות , והם יגידו לי אנחנו לא עושים את זה בגלל שיקול כלכלי, אז זו בעיה כי לא משקיעים בבטיחות, וזו הנקודה הכלכלית בתחום הטעויות: עד כמה משקיעים בבטיחות ובמניעה של טעויות.

e-Med: עשינו לא מזמן כתבה על אימון שמתבצע במרכז לסימולציה ארצית, מ.ס.ר. מאוד התרשמנו מאופן העבודה, ובעיקר , מרמת התחקירים שעושים שם לאחר תרגול, שם ראינו פתיחות יוצאת מן הכלל של רופאים שאומרים: ” טעיתי כשעשיתי כך, הייתי צריך לפעול אחרת”.

דונחין:  השתתפתי בהקמת המרכז הזה…  הייתי שם בשבתון חצי שנה.  מ.ס.ר היא אחת מפעילויות הבטיחות שלנו.. אנשים מתאמנים ומתנסים שם במצבים שונים, ולא על חולים אמיתיים.

שם אפשר לדבר יותר בפתיחות על טעויות כי זו קבוצת עבודה.

כשרופאה שם נתנה מנת דם לא נכונה והיא יצאה אחר כך מהסימולציה ומישהי שהיתה בחוץ שאלה אותה “למה אבא שלי מת?”, עשינו לרופאה תרגול איך מסבירים שעשית טעות. אז היא “הרגה” את החולה בסימולציה כי היא נתנה מנת דם לא נכונה, וכשהיא יצאה היא חשבה שהיא סיימה את הסימולציה… היא היתה מאוד נבוכה מהשאלה והלחץ של ה”בת של החולה שמת” שהייתה שחקנית כמובן, אז לבסוף הפסקנו את זה כי זה לא אתי. 

אנחנו עושים סדנאות ומלמדים שם גם על התמודדות עם מקרים כאלה.

אתמול למשל היה לנו בפעם הראשונה סדנא לסטודנטים לרפואה… ולהכניס משהו חדש לתוכנית של  סטודנטים לרפואה, זה משימה בלתי אפשרית, בערך כמו לשנות את עשרת הדיברות… אבל הבינו שאם זה הקטלן מספר אחד אז הסטודנטים צריכים להחשף לזה מההתחלה.

e-Med: מתוך עבודתך ונסיונך, האם תוכל להציג כללים, עקרונות המלצות בסיסיים לאנשי רפואה שיסייעו להם להמנע מטעויות?

דונחין: הייתי לוקח דווקא את מה שהאמריקאים עשו הם כתבו עשרים עצות לחולה (!!!), אחת מהן הייתה, למשל, “תשאל את הרופא שלך מתי הוא רחץ ידיים בפעם האחרונה”, שזו בעיה גדולה שלא רוחצים ידיים מספיק…  אז מצד אחד בבית חולים אחד שבנו מחלקה חדשה, שמו את מערכת רחיצת הידיים ככה שלא תוכל לעבור בין חולה לחולה מבלי שתתקל בכיור, אלו הם דברים פשוטים של הנדסת אנוש, והחולים צריכים להיות חלק מהעניין.

מה שאני יכול להגיד לרופאים זה לספר את האמת ולדבר עם החולים שלהם, כי אין דרך אחרת. לא יכול להיות שינתחו את הברך הלא נכונה ! זה קורה כי החולה מגיע לחדר ניתוח מכוסה, והרופא המנתח אף פעם לא דיבר איתו קודם. אם הוא היה מחליף איתו כמה מילים לפני הניתוח, הוא לא היה יכול לטעות ברגל…

הדרך היחידה היא הקומוניקציה ! חוסר קומוניקציה זה בין רופא לרופא, בין רופא לאחות ובין רופא למידע, ובין רופא לחולה. כשיש פה ליקוי מכאן נובעות כל הטעויות.

הדבר הבא הוא כל הזמן לחשוב בקול רם בראש: ” אני הולך לעשות טעות ” , ולכן אנחנו מלמדים את הרופאים, ולכך בדרך כלל מוקדשות השעתיים הראשונות של הקורסים, להבין ולהכיר במגבלות המוח האנושי.

אנחנו נותנים להם טקסטים לקרוא ורואים שהם “קפצו” על חצי עמוד, אנחנו נותנים להם לקרוא מדבקות של תרופות ורואים שכולם טועים בזה, אנחנו מראים להם שקופיות כך שאי אפשר לראות אותן, מראים להם בעיות בשמיעה ודברים שהם פסיכולוגיה שנה א’, פשוטים. אנחנו בודקים את הזכרון שלהם ואומרים להם שאם יש עומס עבודה הם מתבלבלים באפקטים של צורה וצבע ואת כל הדברים האלה…

e-Med: מה שאתה אומר בעצם זה שאם אתה מודע לכך שיש סיכוי גדול מאוד שתעשה טעות, זו כבר התחלה של שיפור בטיחות?

דונחין: כן, שיכנס בבוקר מנהל בית החולים למחלקה בשביל לראות איך לוקחים דם, ויווכח שלוקחים את הדם ליד מיטת החולה והולכים איתו למבחנה, בשעה שהמבחנה צריכה לבוא איתך, למשל… אלו דברים קטנים.

נהלים שאנשים כותבים, למשל משרד הבריאות או בית חולים, זה כסת”ח (כיסוי תחת).. הנוהל צריך להיות ידידותי למשתמש כדי שיוכל לעמוד בזה.

אם אני כותב למשל  נוהל שכשלוקחים דם צריך שתי אחיות נוכחות בפעולה, ואז באיזה בית חולים בכל אופן הייתה תקלה, והבדיקה לא הייתה נכונה, אז עכשיו אם ישנו את הנוהל לשלוש אחיות, זה יוסיף משהו? לא, זה רק יגדיל את הטעות. ומאיפה יקחו את כח האדם הנוסף?

אין עצות של עשה כך ואל תעשה אחרת. צריך מודעות לכך שבכל רגע אנו עלולים לטעות…

e-Med: פרופ’ דונחין, תודה רבה לך על הראיון. אנו מקווים שהמסרים החשובים שלך יעברו ויקלטו בקרב קוראינו, ציבור אנשי הרפואה בישראל, הן אלה שעושים את העבודה בשטח, והן למה שמכונה “מעצבי המדיניות ומקבלי ההחלטות” במערכת הרפואית בישראל. אנחנו נשמח להמשיך לעקוב אחר עבודתכם החשובה ולהציג מידי חודש את המימצאים וההמלצות שלכם בהדסה. 

דונחין: אני אשמח לכך. אגב, אנו שולחים את הדף הזה לכתבים הרפואיים של העתונים, אלה ש”מתנפלים” עלינו כשיש איזה מקרה מוות.. אבל הדף הזה כבר לא מעניין אותם… הרי אין כאן חשיפות וסקנדלים אלא “סתם” ציון של מפגעים פוטנציאלים שחשוב וצריך למנוע…