מאת יששכר עשת המחלקה לרפואת משפחה היחידה ללימודי חוץ טכניון חיפה.

תקציר

רקע: אנשים המאופיינים על ידי הפרעת אישיות זו או אחרת, מדווחים על קשיים להסתגל למציאות החברתית שסביבם וקשיים במהלך פניה לקבלת שירות רפואי או סוציאלי. פסיכיאטרים רבים נוטים שלא לטפל בהפרעות אלו, ומותירים רופאים, ועובדים סוציאליים ללא סיוע פסיכיאטרי.

מטרת המאמר: להציע לראות אנשים אלו כחיים בתרבות מיוחדת במינה ולא כסובלים מהפרעה נפשית קלינית.

שיטה: “תרבות הפרעת האישיות” מסוימת, הוגדרה כתרבות שיש לה מאפיינים ברורים ובדרך כלל היא קיצונית בכלליה. לתרבות זו יש בדרך כלל אמונה יסודית אחת אשר סביבה אורח החיים נסוב.

כלים: הספרות המקצועית המציעה טיפולים באנשים החיים בתרבות אחרת, מגלה שתי גישות עיקריות בטיפול בבני תרבות אחרת. א. טיפול רגיש לתרבות. ב. טיפול חוצה תרבות.

תוצאות: מזוויות ראיה אלו הובאו במאמר עקרונות טיפול והתייחסות: א. בתלונות אותן הם מביאים למרפאה ולמחלקות לשירותים חברתיים. ב. בהסתגלות לתרבות החברתית השונה מתרבותם שבתוכה הם חיים.

מבוא

אנשים המאופיינים על ידי הפרעת אישיות זו או אחרת, מדווחים לא אחת על קשיים להסתגל למציאות החברתית שסביבם. קשיים אלו נובעים לפי גרסתם מכך שאין מבינים אותם ואילו מדיווחי הסביבה עולים קשיים להבינם ולהכילם, ולחיות בנוחיות עמם. קשיי הסתגלות עולים גם במהלך פניה של אנשים אלו לקבלת שירות רפואי או סוציאלי. קשיים אלו נובעים בעיקר מבעיות ביצירת קשר, שיתוף פעולה והענות לטיפול.

מטרת מאמר זה היא להציע לראות אנשים אלו כחיים בתרבות מיוחדת במינה ולא כסובלים מהפרעה נפשית קלינית. מזווית ראיה זו, ניתן לגזור עקרונות טיפול:

א. בתלונות אותן הם מביאים למרפאה ולמחלקות לשירותים חברתיים.

ב. בהסתגלות לתרבות החברתית השונה מתרבותם שבתוכה הם חיים.

האם יש חדש בטיפול באנשים המאופיינים על ידי הרפואה בהפרעת אישיות?

במאמר מערכת 13.8 באתר MED E במדור פסיכיאטרייה, מביא דר’ שמיר מאמר עיוני יסודי שנושאו הוא ההבדלה בין הפרעת אישיות והפרעות קליניות נפשיות Kendel (1). הפרעות אישיות מרוכזות בממד השני של מיון השדה הפסיכיאטרי המכונה 4DSM ולכן אינן מוגדרות כהפרעות קליניות נפשיות המחייבות טיפול, על אף שאנשים אלו, לא אחת מסכנים את עצמם ואת סביבתם. המאמר מספר לנו שממש לאחרונה מתחילים חוקרים לחשוב מחדש על מיון זה ולהפנות את הזרקור גם על אמצעים טיפוליים. התקווה העולה ממאמר זה היא כי מהלך זה יחייב להגדיר את הפרעות האישיות במסגרת ההפרעות הנפשיות הקליניות.

דר’ דוד שמיר מצטט מתוך המאמר: “רוב הפסיכיאטרים בגרמניה ובריטניה וגם בישראל, נוטים שלא לטפל בהפרעות אלו, ומעוררים תרעומת בקרב שאר הרופאים, עובדים סוציאליים וקציני מבחן, הנותרים להתמודד לבדם וללא סיוע פסיכיאטרי עם מטופלים קשים ומתסכלים.” Kendel (1).

עקרונות ההתייחסות למאופיינים על ידי הרפואה בהפרעת אישיות:

ההתייחסות שנמצא כיום ברוב הספרות הרפואית, לדוגמא Feldman & Christensen (2) מבוססת על ארבעה מרכיבים:

א. ניסיון להציע אבחנה על פי הקריטריונים של 4DSM במטרה לאפשר לרופא לזהות פונים המאופיינים על ידי הפרעת אישיות.

ב. לתאר את המאפיינים העיקריים ואת התגובות האפשריות בכלל ולגבי תלונותיהם בפרט, של אנשים המאופיינים על ידי הפרעת אישיות זו או אחרת.

ג. להציע דרכי פעולה, תגובה והתייחסות של הרופא כולל רגשות שהוא עשוי להרגיש. מטרת התגובות היא בעיקר לשמור על הרופא מפני טעויות באבחנה, כתוצאה ממערכות יחסים לקויות בגלל האיפיון של הפרעת האישיות.

ד. דרכים רגישות, שלא יסבכו את הרופא שמטרתן העברת המטופל לרופא אחר.

הפרעת אישיות כתרבות.

חזן (3) מצטט את טילור אשר ב 1871 הגדירה תרבות כמכלול ידע, אמונות, אמנות, חוק, מוסר, מנהג, וכישורים אחרים שנרכשו על ידי היחיד בהיותו חבר בחברה. על פי הגדרה זו ניתן להגדיר גם אנשים המאופיינים על ידי הרפואה בהפרעת אישיות, כבעלי תרבות מסויימת.

להצעה זו שתי הנחות יסוד השאובות מתחום האנתרופולוגיה. הנחה ראשונה היא הויכוח האנתרופולוגי בשאלה האם התרבות מצויה מחוץ לאדם, או האם התרבות היא בתוך האדם? מבחינתו התרבות היא חלק בלתי נפרד מהווית חיי האדם. ההנחה השניה היא הגישה האקולוגית הגורסת שהתרבות היא תוצאה של מהלכי שליטה בסביבה בה האדם חי. החוקר האריס, הוא אחד המובילים את הגישה הקושרת יצירת מבנים תרבותיים עם הבעיות הקיומיות. חזן (3)

ספרי פסיכיאטריה שונים מסכמים את הסיבתיות להיווצרות איפיון של הפרעת אישיות, למשל מוניץ (4). הנחת היסוד בגישות השונות שמדובר בבעיות קיומיות של הילד, התינוק, מעצבות את אישיותו על כל גווניה. אנשים אלו במקרים רבים מתקשים להסתגל לסביבתם. ובכל זאת לא הוגדרו אפיוני אישיות אלו כהפרעות קליניות נפשיות, אלא כהפרעות אישיות בלבד. מנקודה זו הרשיתי לעצמי להפליג להגדרת הפרעת אישיות כתרבות.

טיפול בבני תרבות אחרת

הצעה לראות באפיון הפרעת אישיות תרבות, מובילה אותנו לספרות המקצועית המציעה טיפולים באנשים החיים בתרבות אחרת. סקירת הספרות מגלה שתי גישות עיקריות בטיפול בבני תרבות אחרת.

א. טיפול רגיש לתרבות: גישה זו מכבדת ומתחשבת בתרבות האחרת, אך אינה מתערבת בה. בילו וויצטום (5, 6)

ב. טיפול חוצה תרבות: גישה זו מנסה להתחשב בגורמים התרבותיים של המטופל ואף להיעזר באמונות המטופל לגבי חולי בריאות וריפוי.(Duairy (7 גולדמן (8) Kleinman (9.

בגישת טיפול חוצה תרבות המפורט למשל אצל (Duairy (7 המטפל מצטרף לעולמו, תרבותו של המטופל, מושפע ומשפיע על הגישות הטיפוליות המקובלות בתרבות זו ועל ההסברים לגבי מהות המחלה. גישה זו מזכירה גישות טיפוליות השמות להן למטרה להנחות ולסייע לפונה בהתמודדות עם בעיות היום יום. אביא לדוגמא שתי גישות:

א. (Naughton (10 מביא את ה coaching בעברית ה”אימון” וטוען כי העולם המודרני יצר שוק לגברים ונשים המסוגלים לספק תמורת מחיר, שירות שהזקנים של פעם נתנו לצעירים. הוא מביא את ליאונרד אשר בשנות השמונים פיתח את הרעיון לסייע לפונים בבניית תוכנית חיים באמצעות הצבת מטרות, זיהוי מכשולים וטיפול בהם.

ב.(Linehan (11 מציעים טיפול באנשים המאופיינים על ידי הפרעת אישיות גבולית, בגישה המכונה על ידם Dialectical behavior therapy DBT. הטיפול מאופיין על ידי הכוונת המטופל לפתור את בעיות היום יום שלו במציאות שלו. המטפל מקבל את הרגשת הפונים שהעולם אינו מותאם להם. מטרת הטיפול היא לסייע להם ביתר התאמה. הכלים העיקריים הם רכישת מיומנויות חברתיות, שליטה רגשית והתייחסות לאחר.

“תרבות הפרעות האישיות.”

“תרבות הפרעת האישיות” מסוימת, היא תרבות שיש לה מאפיינים ברורים ובדרך כלל היא קיצונית בכלליה. לתרבות זו יש בדרך כלל אמונה יסודית אחת אשר סביבה אורח החיים נסוב. בתרבות זו יש הצטברות של ידע, אמונות, לא אחת אמנות, חוקים, מוסר, מנהגים, וכישורים אחרים שנרכשו ופורשו על ידי היחיד במשפחה ובחברה בה הוא חי.

המטפל אמור לחצות את הגבול אל עבר תרבות “האחר”. המטופל מביע כאב הבא לידי ביטוי בין השאר בהתנהגות של Acting out. יש בהתנהגות זו על פי אושר ועשת (12), המסתמכים על אחרים, קול זעקת מעמקים נשכחים המחפשת את דרכה אל ליבו של האחר הקרוב. זיהוי מסר הזעקה של הפרעות האישיות מתוך עולמו, תרבותו וההתחברות לזעקת כאב זו, מאפשרים התחלת קשר טיפולי. קשר זה יאפשר למטפל מתוך עולמו של המטופל, להעביר את המסר שהובן על ידו לסביבה, ולהציע דרכים להתקשרות המטופל לעולם התרבותי האחר שסביבו למשל ברוח הדוגמאות שהובאו (5,6,7,8,9)

דוגמאות

תרבות תלותית

אל תעזבו אותי זועק התלותי. בעולמי התרבות הערך העליון הוא הגנה על החלש והחולה. אני מאמין כי יש אנשים חזקים וחכמים שמסוגלים לעזור. בעולמי לא ראוי לאנשים לחיות לבד. חוסר האונים אינו מידה מגונה.

בעולם זה המטפל יקבע למטופל תורים קבועים וברורים, יסדיר מסגרת טיפול קבועה וברורה, ויפעיל מערכות תמיכה נוספות בסביבה. ערך העצמאות והיוזמה המאפיין את החברה המערבית סותר את תרבות התלות. טיפול חוצה תרבות כאן משמעו לראות ערך עליון בעזרה לחלש ובאפשרות של החלש להישען.

העיקרון הטיפולי הערכי שעשוי לחולל שינוי הוא שבעולם של עזרה והזדקקות לאחר, גם תפקיד החלש לסייע לאחר בעתיד ואולי אף בהווה. פעולה זו מקיימת ומזינה את הערך התרבותי העליון.

מקרה: חולה בן שבעים ושש חלה בשפעת קשה עם סיבוכים והיה זקוק לאשפוז סיעודי למשך מספר שבועות. תלותו ברופא גברה והוא היה מצלצל לשאול שאלות. “זה חשוב שאתה שואל אותי מה לעשות. אתה בריא יותר מכל האחרים שכבר לא יצאו משם ולכן הדרכתי אותך, מהווה בסיס לכך שתוכל להדריך גם אחרים וכך תרגישו אתה והם טוב יותר. אתה כי תעשה משהו חשוב והם כי יקבלו תשומת לב נוספת.” השיחות היו קצרות ביותר לפעמים רק דקה וכללו בעיקר הצעות איך לסייע לאחר. הרעיון שתלות באחר מאפשרת למידה ואחר כך תרומה לאחר, מובע באמצעות התערבות טיפולית זו. החולה שמח על הזדמנות להמשיך בקשר עם הרופא ונהנה מעידוד שקיבל מן הצוות הסיעודי, כשעזר לאחרים.

תרבות אנטי חברתית

גם לי מגיע זועק האנטי חברתי. בעולמי התרבותי הערך העליון הוא קח מה שתוכל. אני מאמין שלמי שיש כוח יש גם זכות לנצל אותו על מנת לקחת מאחרים. בעולמי אם אני פוגע באחר, קיימת רק סכנה שהוא עלול לפגוע בי חזרה. יש להיזהר, יש להישמר, כולם מסוכנים.

בעולם זה, המטפל יקבע מערכת כללים טיפוליים ברורה המציעה זכויות למטופל הכוללות בין השאר אבחון יסודי, תרופות במסגרת הביטוח וכו’. המטפל יזהר שלא לפגוע על מנת לא להיפגע, אך גם ימחיש את כוחו. המטפל יברר היטב את בקשתו המודעת והלא מודעת של המטופל, כדי לתת את ההרגשה למטופל שהוא קיבל את שמגיע לו. טיפול חוצה תרבות כאן הוא כבוד לכוח שקיים ואין צורך להשתמש בו “מאזן אימה של מלחמה קרה”

העיקרון הטיפולי הערכי שעלול לחולל שינוי כאן הוא שבעולם שבו יש סיכון להיפגע, החכמה העסקית היא להשיג דברים בוויתור אסטרטגי, על מנת להשיג יותר ממה שוויתרת.

מקרה: גבר בן 35 נשוי ואב לתינוקת. אשתו חולת אסטמה והוא מגיע מדי פעם לחידוש מרשמים. במרפאה מתנהג כבשלו, מיד כשמגיע דורש להיכנס ולא אחת מתפרץ ללא התחשבות באחר. הרופא מציע לו לצלצל ולבקש שיכינו לו את המרשם לפני הגעתו ועם בואו המרשם יחכה לו במזכירות, או בחדר הרופא והוא יכנס ללא תור. “ככה תשיג את המרשם הכי מהר.” הציע הרופא. לחולה עסקה זו הייתה כדאית והוא הרוויח. “תמיד כדאי לחשוב איך להרוויח יותר ממה שאתה נותן.” החולה חייך מתוך הבנה והלך. אמירות אלו, זורעות את זרעי ההסתגלות לכך שגם לאחר יש צרכים וניתן לקבל את המגיע לי על ידי נתינה.”

לסיום

קוראים מוזמנים לטפל ברוח זו, לנסח לעצמם “תרבויות” להפרעות אישיות אחרות ולשתף אותנו בניסיונות הטיפוליים שלהם. וביחד נתרום משהו לסיוע במפגשים עם אנשים המאופיינים על ידי הרפואה בהפרעת אישיות.

ספרות מצוטטת

1. Kendel R E, The distinction between personality disorder and mental illness. The British Journal of Psychiatry, 2002 180: 110-115

2. Feldman M D, Christensen J F, Personality disorder. In Behavioral Medicine in Primary Care, Appleton and Lange, 1997, 214-215.

3. חזן ח, חידת התרבות. בשיח האנתרופולוגי, תל אביב, האוניברסיטה המשודרת גלי צה”ל משרד הביטחון, 1992. 51-58

4. מוניץ ח, עורך, הפרעות אישיות, בפרקים נבחרים בפסיכיאטריה, תל אביב, פפירוס אוניברסיטת תל אביב, 1995, 287-308.

5. בילו י, וויצטום ד, רגישות תרבותית בטיפול: קווי הנחיה לעבודה עם מטופלים חרדים. א, שיחות ח’ 2, 1992, 114-119.

6. בילו י, וויצטום ד, רגישות תרבותית בטיפול: קווי הנחיה לעבודה עם מטופלים חרדים. ב., שיחות ח, 3, 1992, 190-199 .

7. Duairy M A, Cross Cultural Counseling- The Arab Palestinian Case, N Y, Haworth Press, 1998.

8. גלדמן מ, דע את אשמדאי על מפגש בין אנתרופולוגיה לפסיכולוגיה במחקריו של יורם בילו שיחות ט, 1, 1994 63-68.

9. Kleinman A, The illness Narrratives. N Y, Basic books, 1988.

10. Naughton j, The Coaching Boom, Psychotherapy Networker July August, 2002, 24-34.

11. Linehan M M, Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory

and method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51, 1987, 261-276.12. אושר מ עשת י. הילכו שניהם יחדיו, אחר שזעקת הכאב של הActing Out מן העבר עלתה? נפש, 11, 2002, 58-66.