בראיון השתתף גם דר. שמוליק קלנג, מנהל אגף הרוקחות.

אז התחלנו…

שאלה: רציתי להתחיל בשאלה שנוגעת למדיניות הרפואית של הקופה. יש אסטרטגיה רפואית לקופה ? מילה שנשמעת אולי קצת “מפוצצות” , אבל האם יש מדיניות רפואית שמאפיינת את הכללית ? כמי שעומד בראש מערכת הניהול הרפואי בשרותי בריאות כללית בארץ , אתה ודאי האיש שיוכל לענות על כך…

תשובה: ברמת מדיניות הקופה, אנחנו בהחלט הגוף הגדול ביותר בארץ הנותן שירותי בריאות וככזה אנחנו חושבים שאנחנו צריכים להגדיר לעצמנו מדיניות בריאות ברורה. לצורך זה אנחנו משתמשים בצוותי מומחים של הקופה וצוותים מחוצה לה, כדי להגדיר ולעדכן את המדיניות שלנו בתחומים השונים. אנחנו בהחלט חושבים שהמדיניות שאנחנו קובעים לעצמנו אמורה ויכולה באיזה שהוא מקום לשמש בסיס למדיניות שמשרד הבריאות יוביל בארץ.

בגדול, אני יכול לומר, שאנחנו חושבים שהמדיניות היא לנצל את המשאבים שהסל מעמיד לרשות שירותי הבריאות בארץ, כך שניתן יהיה להרחיב את שירותי הבריאות עד כמה שניתן ,תוך הפעלת מערכת של שיקולים ,של שקיפות ציבורית, קדימויות וסדרי עדיפויות בראייה לאומית. ואנחנו בהחלט פועלים, בכיוון הזה.

שאלה : טוב, זה היה קצת כללי מידי. אני אנסה ל”תקוף” בצורה קצת יותר ספציפית. אחת הטענות הנפוצות שנוטים להאשים בה את ה”כללית” , הייתי אומר , כמעט טענה מסורתית, היא, ששיקולי התקציב תמיד גוברים על שיקולי הטיפול הרפואי. ניקח למשל את המושג של תרופת הבחירה : יש טענה כי היא תמיד תהיה התרופה הזולה ביותר, ולאוו דווקא היעילה ביותר. הבעייה ידועה וברורה לכולם: יש מגבלות תקציב קשות, והאתגר הוא לתת מקסימום בריאות ,מקסימום רפואה בתקציב נתון. השאלה, היא האם עושים זאת בעזרת חשיבה וכלים שבאמת מנסים להתגבר על הקונפליקט הקיים בין התקציב ובין הרפואה הטובה, ולהוציא תוצאה אופטימלית, או שתמיד בוחרים בפתרון הזול ביותר, גם אם הוא לא האופטימלי ?

תשובה: אני מצטער שאני לא יכול לקחת “קופירייטס” , זכויות יוצרים , על המצאת המושג “תרופת הבחירה”. המציאו את זה ב-HMO בארה”ב.

כש-HMO רוצה לאפשר את הטיפול הטוב ביותר, במחיר הנוח ביותר למבוטחים שלו , הוא בהחלט מזמין את הספקים השונים של אותה תרופה מאותה קבוצה טיפולית , ומציע להם להתחרות. … תהליך זה בהחלט זה מביא לכך שאפשר להביא יותר רפואה טובה ליותר חולים בארץ.

בעקרונות תרופות הבחירה של “הכללית” נכנסו שני כללים”: האחד , שמדובר בתחרות בין תרופות באיכות שווה,והבחירה תהיה בתרופה מתוך אותה קבוצת איכות. יש תרופות שלא נכנסות לתחרות הזאת ולא מוזמנות להשתתף בתחרות הזאת מכיוון שאינן עומדות בסטנדרטים של יעילות ואיכות, גם אם הן זולות יותר.

שניים : מדובר במחיר שהוא נוח ל”כללית”. כמו שנאמר במכרזים , אנחנו לא מתחייבים לקחת את המחיר הנמוך ביותר ,וכבר עשינו זאת. לא תמיד בחרנו את התרופה שהציעה את המחיר הנמוך ביותר מכיוון שיש כאן אלמנטים נוספים ושיקול של cost efficiency יעילות מול מחיר ספציפי לתרופה, מעבר למחיר . בין היתר, בין חוסמי הסידן מקבוצת הדיהידרופירידינים נבחרה ה-vasodip שאיננה הזולה ביותר.

זה קומבינציה של שני הדברים ביחד.

לפני ארבע שנים התחלנו בכללית במה שנקרא “פנקס התרופות הקטן”.

הפנקס מרכז בתוכו את רשימת התרופות , כ- 200 תרופות שצריכות להיות ברירת המחדל של תחילת הטיפול בחולה חדש במחלות השונות. חברות התרופות נאבקות להיכנס לפנקס הזה, ולכן אנחנו מצליחים להביא יותר ויותר תרופות טובות במחירים נוחים.

מכיוון , שכמו שאמרת, התקציב הוא קבוע וסופי , ככל שאנחנו נצליח לקנות יותר תרופות באותו כסף ,המבוטחים שלנו יקבלו רפואה טובה יותר, וזמינה יותר

שאלה: אני אנסה לחדד את השאלה: האם עושים את אותם דברים שאנו קוראים עליהם וכותבים עליהם , רואים אותם יותר ויותר במחקרים. אני מתכוון לניתוח שבו באמת מחשבים את ה- cost effectiveness , בודקים את ה- QUALY (שנות חיים משוקללות איכות חיים) שנותנת כל טכנולוגיה, ובסוף אומרים: הנה , זאת באמת תרופה שיחס העלות/תועלת שלה טוב יותר כי היא מאריכה חיים, או משפרת איכות חיים, ובמחיר סביר. האם באמת יכול להיות מצב שהקופה תגיד , אוקיי , יש תכשיר יותר יקר אבל היחס עלות/ תועלת שלו בכל זאת טוב יותר, ולכן הוא זה שיהיה בפנקס הקטן. כי אני אחזור שוב, התדמית, והתחושה בקרב הציבור שקרוב לנושא היא ש”פנקס הקטן ” יכיל בתוכו רק את הזול. תרופה קצת יותר יקרה, גם עם “קייס” רפואי אין לה סיכוי להשתלב בפנקס.

תשובה: זוהי טעות לחשוב כך. יש לנו שני דברים שאנחנו נזהרים בהם: אחד, שבקבוצות שבהן יש דלתא משמעותית ביעילות בין תרופות שונות, לא נצטרך להגדיר בכלל תרופת בחירה, ואין לנו גם זכות להתערב שם בשיקול הרפואי המקצועי של הרופא בשטח.

אבל, בתרופות שבהן יש class effect ,למשל קבוצת חוסמי הסידן בטיפול ביתר לחץ דם, אני מתכוון לפנידיל, אוסמו אדאלאט , נורבסק, וזודיפ. כאשר נציגיהם מתווכחים מי יותר יעיל, מי יותר once daily, , , אז בבדיקה של אוכלוסיה שלנו, שהיא אוכלוסיית המטופלים הגדולה במדינה, אנחנו מגלים שההבדל ביניהם הוא זעיר. השימוש הממוצע ב אחד הוא 1.15 ליום , ובשני 1.13 ליום , כך שאלו הבדלים זניחים כשבאים לחשב יעילות ועלות.

כשיש הבדלים משמעותיים , אנחנו בהחלט לוקחים בחשבון נתונים אלו לחישוב המחיר האמיתי של התרופה.

שאלה: בשנים האחרונות מדברים הרבה על ניהול מחלות, כלומר, מדיניות ניהול כוללת של מחלה גם במישור הטיפולי ת וגם במישור האינפורמטיבי , היינו ,איסוף מידע מלא של כל עלויות הטיפול ותוצאותיו.

עד כמה הקופה נכנסה לנושא הזה ועד כמה היא עוסקת בכך הלכה למעשה?

תשובה: רק באחרונה קיבלנו מארגון רפואת המשפחה האירופאי פרס יוקרתי, על פרויקט ניהול מחלת הסוכרת שנערך ב’כללית’ ואנו מאד גאים בכך מכל העולם מתעניינים בפרויקט שיש לו הצלחות מוכחות והרופאים שלנו שקוראים ברגע זה את הראיון ורבים אחרים שותפים מלאים להצלחת הפרויקט. בנוסף אנו מפעלים תכניות דומות ליתר לחץ דם ,אסתמה בילדים , מניעה שניונית של מחלות לב , ובחלק מהמחוזות נכנסנו גם לתכנית ניהול אי ספיקת לב, שבה מטפל צוות מיוחד.

תכנית מיוחדת שאנו מפעילים לאחרונה, ברוח הימים האחרונים, היא בתחום טיפול במצוקה נפשית , כגורם להחמרה או פיתוח של מחלות אחרות .

בעיקרון , אנו מאמינים בניהול מחלות , אך מצד שני, אסור להפעיל מספר תכניות רב מדי במקביל, כי אתה עלול לאבד את המיקוד של הטיפול בחולה עצמו.

אבל בסה”כ , במרבית המחלות המשמעותיות , ובמקרים שבהם רופא המשפחה ,וצוות המרפאה יחד עם החולה ומשפחתו , יכולים לבוא לידי ביטוי ולסייע בשיפור הטיפול, אנו מנסים ליישם תכניות ניהול מחלה.

שאלה: האם יש כבר תוצאות מדודת לפרויקטים הללו ?

תשובה: אז כפי שראית , אירופה בחרה בנו…

שאלה: כן, זה נחמד מאוד, אבל נתונים , מספרים …

תשובה: בכל זאת תרשה לי להקריא לך: הפרס האירופאי על ניהול פרוייקט הסוכרת ניתן בגין: ” שיפור באיכות הטיפול בחולה, בהתבסס על מדדי איזון רמות סוכר, איכות חיי החולה…”…בסדר ? יש נתונים ?

בפרויקט לחץ הדם שהתחלנו לפני שנה וחצי, התמקדנו בתחילה בניהול התהליך ,ואנחנו נכנסים עכשיו לשלב מדידת התוצאות.

במניעת מחלות לב , מדובר למעשה על שיקום אמבולטורי , דבר שאינו מצוי כיום בארץ בפריפריה , ואנחנו נותנים דרך מעולה לחולים בפריפריה לעבוד על שיפור הרגלי חיים, עם תוצאות מוכחות של צורך בפחות אישפוזים , ופחות סיבוכים .כאן יש שנוי של ממש בתוצאות המחלה , ואנו מאד גאים בהישגים הללו.

שאלה: סלח לי, אבל כמי שעוסק בכלכלה רפואית, השאלה הזו מסקרנת אותי, ואני מקווה שגם חלק מקוראינו: האם אתם יודעים למדוד את התוצאות האלו גם במונחי עלות/תועלת?

תשובה: כיוון שאני ראש אגף רפואה , ולפעמים גם אני נאלץ לעשות חישובים , צריך לזכור , שאנו מדברים על מחלות כרוניות שיש להן תכונה של התקדמות או יותר נכון התדרדרות. זאת אומרת, למרות כל מה שלא נעשה כדי להאט את ההתקדמות או לעצרה, המחלה מתקדמת . לכן, קשה , תוך כדי התהליך , לבצע הערכות של טווח קצר.

אבל, במקרים פרטניים , אפשר להוכיח עלות /תועלת : אנחנו נכנסנו לתכנית הסוכרת בשנת 96′ עם 70,000 חולים . היום אנחנו מזהים 170,000 חולי סוכרת. וזה שלא מספר החולים הכפיל את עצמו אלא, תהליך האבחון והזיהוי , השתפר.

בפירוש אפשר לראות פה , גידול של 150% תוך 6 שנים באיבחון המחלה, שמשמעותו שיפור בטיפול , מעקב, וכו’. אבל מבחינת עלות / תועלת , בטוח שאנו משלמים יותר על הטיפול במחלה היום ,מאשר לפני כן, במיוחד , אם לוקחים בחשבון ,שנכנסו בינתיים גם טכנולוגיות ותרופות חדשות ויקרות , שאמנם משפרות את איכות הטפול אך בו בזמן מייקרות אותו.

עם זאת , אני מאמין שבטווח ארוך , ההשקעה הזו משתלמת גם כלכלית.

בנושא השיקום(מחלות לב) למשל , למרות שהתכנית רצה רק שנה וחצי , כבר נוכחנו לדעת שתוצאות התכנית מכסות את עלויות הפעלת התכנית. ברגע שהתחלנו להוציא הנחיות טפול ויישמנו אותם , ראינו שעלות הטיפול לחולה ירדה , כך שהתהליך הוא בכיוון הנכון, ואני מאמין שגם בסוכרת נתחיל בשנים הקרובות לראות תוצאות שיצביעו על חיסכון בעלויות הטיפול בסיבוכים השונים.

חשוב להדגיש, שבסוכרת , אנו מעשירים עכשיו את הידע של הרופאים, בטיפול בסוכרת תלוית אינסולין , ובסוכרת שאינה תלוית אינסולין , כאשר העשרת ידע זו , היא הפעולה עם היחס עלות/ תועלת הטוב ביותר , עוד לפני השימוש בטכנולוגיות חדשות, כי היא מאפשרת גם שינוי התנהגות החולה באופן שיישפר את מהלך המחלה.

שאלה: אני אעבור לשאלה שבגללה אני מבין שגם רצית כאן את ד”ר שמוליק קלנג כאן , והיא עוסקת בנושא של טעויות ברישום וניפוק תרופות. אתם ודאי מכירים את כל המחקרים והסקרים בנושא הזה, לפיהם עלות הטעויות הללו מסתכמת בסכומי עתק (70 מיליארד $ בשנה בארה”ב) ובתמותה של אלפים. המחקרים הללו מתייחסים לטעויות שנובעות גם מרישום שגוי של רופאים , ניפוק לא נכון של רוקחים, ושימוש לא נכון של חולים. מה הנתונים שלכם אם בכלל לגבי הקורה בקופה, ואיזו פעילות מניעתית נעשית בקופה בהקשר זה?

תשובה: כן , באמת רציתי בנוכחותו של ד”ר קלנג בגלל השאלה הזו, אבל לפני שאעביר לו את רשות הדיבור, אני רוצה לומר , שכל סכום שתנקוב בו כעלות נזקי השימוש הלא נכון בתרופות, סביר שהוא נכון … אנחנו יודעים כיום , שבין 15-30% מהיקפי האשפוז בבתי החולים הם כתוצאה של שימוש לקוי בתרופות , אם בתןך מסגרת האשפוז , או בקהילה.

אם נסתכל על האוכלוסיה המבוגרת , מעל גיל 65-70 , נראה ש- 30-40% מהאישפוזים הם כתוצאה מתופעות לוואי של תרופות או של קומבינציה של תרופות, וזה עוד לפני שניקח בחשבון את המקרים שבהם רופא בקהילה רשם תרופה אחת והרוקח הבין דבר שני, או שהרופא לא שם לב לתופעות לוואי או לרגישויות של החולה.

יש כאן בוודאי פוטנציאל גדול מאד לשיפור בכל העולם וגם אצלנו ואנו פועלים בנושא. שמוליק, רשות הדיבור אליך…

ד”ר שמוליק קלנג: קודם כל , כדאי לציין שהבעיה נובעת בראש ובראשונה מהכמות האדירה ומהמורכבות הגדולה של עולם התרופות כיום. אם ניקח את תחום האונקולוגיה למשל, פעם הייתה קבוצת תרופות מצומצמת לטיפול במחלת הסרטן. היום ,זה עובד אחרת: התרופה לא בהכרח קשור ישירות למחלה, היא מאופינת יותר ברצפטור או בנוגדן שהיא עובדת עליו. זה אומר , שברמה הפרטנית לכל רופא או רוקח צריך לבנות מערכת מומחה שתסייע בבחירה ובקרה, וזה מאוד מורכב ומסובך.

מה שאנו עושים היום , זה לבדוק סבירויות של כמויות צריכה של שימוש בתרופות מסוימות ברמה של רופא וחולה. כדי שנוכל לתת התראה ולבקש מהרופא שיבדוק את עצמו אם הוא חורג מהתחום הסביר.

זאת רמה ראשונה של בקרה , וזו לא מערכת שמונעת מהרופא לרשום או מענישה אותו , אלא באה לסייע ו ולהתריע.

שאלה: הרופא מקבל התראה ? איך ? מתי?

תשובה (ד”ר קלנג): הגדרנו נושאים רגישים כמו HRT , גילאים שונים של חולים ועוד, שבהם העברנו מידע על אינטרקציות ובעיות אפשריות כדי להגביר את המודעות והעירנות.

כשנראה לנו שיש חריגות אנחנו מתריעים.

אבל, יש גם הרבה חוסר הבנה בציבור לנושא הזה, היתה לא מזמן כתבה ב’ידיעות אחרונות’ שלפיה רוקחים לא התריעו בפני הפציינטים על מרשמים של שתי תרופות שיש ביניהן ריאקציות בין- תרופתיות. אני בדקתי את ההתייחסות למה שדווח שקרה אצלנו בקופה ומסתבר שהמסקנות של הכותבת היו שגויות , ניתן היה לנפק את התרופות שהופיעו במרשם ללא חשש.

מערכת מומחה בזמן אמת שתאפשר לרופא לקבל תשובות ON-LINE לגבי סיכונים ברישום תרופות לחולה, במיוחד חולה שהוא למשל גם סוכרתי, וגם יתר לחץ דם, ועוד, וזקוק למספר רב של תרופות( אנחנו יודעים על חולים שנוטלים 7-8 סוגי תרופת במקביל ) , עדיין אינה ברשותנו.

אבל אנחנו כן מנסים לקחת את החולים ” הכבדים” , ולנתח את סל התרופות שהם צורכים על מנת לוודא שהוא נכון ומתאים.

עוד מערכת שאנחנו מכניסים לבתי המרקחת , תאפשר לבדוק בבית המרקחת , שאין התנגשות בין תרופות הנרשמות לאותו חולה ע”י מספר מומחים בתחומים שונים.

במקביל אנחנו מכשירים את הרוקחים שלנו בהדרכות , השתלמויות, קורסי ניהול סיכונים ועוד. בסה”כ אני מעריך שהנושא הזה מטופל בצורה סדירה אך אנחנו ממשיכים להפיק לקחים ולהשתפר.

הוצאנו לאחרונה חוברת שבה ריכזנו ממצאים מסקנות והפקת לקחים של טעויות במתן תרופות שהיו בשנים האחרונות ,דאגנו להעביר אותה לכל בעלי המקצוע הרלוונטיים רופאים , רוקחים אחיות וכו’.

שאלה: יש איזה שהם נתונים שאתה יכול להשוות למה שקורה בעולם ? אנחנו טובים יותר? פחות?

תשובה (ד”ר קלנג) : כרגע אין באפשרותי לענות , אני מקווה שתוך שנה יהיה לנו יותר מידע להתבסס עליו , למרות שאנחנו עושים מה שאנו עושים לצרכים פרקטיים ולאו דווקא לפרסום עבודת מחקר כלשהיא.

שאלה: טוב, נעבור, או נחזור לנושא סל הבריאות. ישנה איזה שהיא טענה ,סברה, שאומרת שקופות החולים בכלל וכללית בפרט , יש אינטרס כלכלי שלא להכניס תרופה חדשה לסל הבריאות , כיוון שעדיף לכאורה באספקט הכספי מבחינת הקופות, שהתרופה תמצא במסגרת הביטוח המשלים. במילים אחרות, בעצם יש העדפה של אינטרס צר של הקופה על פני האינטרס הכלל ציבורי . מה יש לכם לומר כנגד ההאשמה החמורה הזו?

תשובה: (ד”ר ליברמן):  מי שאומר את זה אינו מבין מדיניות הקופה בביטוח המשלים:  הביטוח המשלים יכסה טיפולים שאין להם משמעות של בלעדיות טרפאוטית אלא ,טיפולים שיכולים להיות נוחים יותר למטופל, מעין “nice to have ” , כלומר תרופות שאין בהן בשורה תראופוטית בלעדית וייחודית.

אבל, כל תרופה שיש לה משמעות רפואית אמיתית, אנו רוצים אותה בתוך הסל , כך שכל מי שזקוק לה יוכל לקבלה.

לפני דיוני הסל אנחנו מכינים שיעורי בית, אנו סוקרים את כל הספרות ,ואנו בוחנים את העלויות האמיתיות של הטכנולוגיות החדשות, אנו מקיימים דיונים עם מומחים ספציפיים גם מהכללית אך גם מחוץ לה ומעבדים את החומר לדיוני הועדה . אנחנו עושים הערכות כלכליות לפי מיטב הנתונים שבידנו ועל בסיס כל זה , מתוך שיקולים של בריאות הציבור, אנו מגבשים את העדיפויות של מה כדאי להכניס לסל קודם. המבט שלנו בנושא הזה הוא לאומי והגישה היא , איך במעט הכסף שמוקצב ע”י משרד הבריאות אפשר להוציא מקסימום רפואה ובריאות …

אם כבר אפשר להגיד משהו על וועדות הסל , הוא שהקופה הפסידה והוכחנו כבר שההערכות לפיהן תוקצבו טכנולוגיות חדשות לא התאימו פעמים רבות למציאות. בחלק מהמקרים התרענו ולצערנו צדקנו חלק מהטכנולוגיות נכנסו עם תקצוב לא נכון…

שאלה: אתה יכול לפרט?

תשובה: (ד”ר קלנג) אני אתן לך דוגמה פשוטה- רופא העיניים המליצו לנו על טיפול קו שני בגלאוקומה בתרופה מסויימת ,ומכיוון שהאמון שלנו בהם הוא מוחלט , קיבלנו את זה. בפועל התברר שהתרופה הפכה להיות טיפול קו ראשון. אני רוצה להוסיף , שאנחנו כמעט היחידים שבאים מוכנים מכל הבחינות לדיוני הועדה, ויכול להיות שזה גורם לכמה אנשים קנאה. גם הטענה שאנחנו אלו שקובעים הכל בועדה היא מגוכחת …

שאלה: בהמשך לשאלה זו, ישנה תחושה, ואני אישית חייב להודות, שותף לתחושה זו , שבחישובים השונים שנעשים על ידכם, נראה שיש נטייה לקחת בחשבון את מחיר התרופות והטכנולוגיות בלבד, ולהתעלם מעלות הטיפול בסיבוכים, בניתוחים , באשפוזים וכו’. שמעתי כבר התייחסויות של זלזול להערכות כלכליות כאלה שלוקחות בחשבון חיסכון כתוצאה מירידה באשפוזים וניתוחים , מתוך טענה שאין לזה משמעות כלכלית אמיתית , כי הרופא , האחות , הצוות בלאו הכי ימשיכו להיות מועסקים, ולכן כל החסכונות הם תאורטיים בלבד וכד’…התייחסויות שאני, ככלכלן בריאות , מתקומם כנגדם. אז איך באמת אתם מתייחסים לפוטנציאל החיסכון של תרופות וטכנולוגיות כתוצאה מהפחתת סיבוכים, אירועים, אישפוזים וכד’ ?

תשובה: יש לי ביקורת על כלכלנים רפואיים. יש דמיון רב בינם לאלכימאים .הם מנסים לעשות זהב , יש מאין , .

אנחנו לוקחים בחשבון עלויות אמיתיות וחסכונות בזמן אמת; אם היום , נתחיל לעשות חישובים , לפיהן נקבל את ההחזר בעוד 15 שנה , זה פשוט לא ריאלי במצבה הנוכחי של מע’ הבריאות.

אם זאת היתה מערכת רווחית , אפשר היה להגיד שלוקחים 10-15% מהרווחים ומשקיעים אותם בחיסכון עתידי. אבל כשהמערכת גירעונית, ונמצאת במינוס , אתה לא יכול לעשות השקעות על בסיס חסכון עתידי כל כך רחוק.

לעצם השאלה, אנחנו באמת לוקחים את המשמעות של חיסכון באישפוזים וניתוחים , אבל צריך לזכור גם שבמדינת ישראל יש דבר בעייתי כי קיים המושג ה של “קייפינג” (הסדרים גלובליים בין קופות חולים לבתי חולים ב.ג) , ואז יש מצב שבו עד רמה מסוימת של אישפוזים, החיסכון הוא משמעותי ואמיתי בקופה, ומעבר לו כבר לא. מאד מסובך… יש מצב אבסורדי, שלכאורה, מעל X אישפוזים, כדאי לקופה להפסיק את השימוש התרופתי ולאשפז את כולם … וכך, כשהמערכת עובדת בצורה מאד לא נכונה מבחינה כלכלית , אז גם החישובים הם לא ריאליים…

ובכל זאת , אני אחזור ואומר: כן לוקחים בחשבון את המשמעות של הפחתת ניתוחים , אי שימוש בתרופות אחרות … למשל בחישובים שעשינו לקראת השנה הבאה , כשבחנו את הסטנטים החדשים שכוללים גם חומר תרופתי המקטין את הצורך בטיפול חוזר, לקחנו זאת כמובן בחשבון.

בסה”כ, אנחנו משתדלים לעשות את החשבון הקרוב ביותר למציאות.

ואני אחזור על זה שוב , המטרה היא הרי לא להרוויח על זה כסף , וברמה האישית אף אחד כאן לא לוקח דיוידנדים הביתה , אלא מנסים לתת יותר רפואה בתקציב מוגבל.

שאלה: רק אם יורשה לי להעיר , על פי הגישה הזו שאומרת , שנשקיע לטווח ארוך בבריאות ו מניעה רק שיהיו לנו עודפים וכולי , הרי שהמשמעות היא שאף פעם לא נעשה זאת. …

תשובה: אתה צודק, אבל זה כבר באחריותה של מדינת ישראל…

שאלה: סלח לי , אבל לפני כמה דקות אמרת שהגישה שלכם היא גישה ממלכתית לאומית…

תשובה: עמדתנו בנושא הרפואה המונעת הוצגה בכנס ים המלח הקופות היו שותפות לעמדה שבתחום הרפואה המונעת , המדינה תתכנן ותתקצב , ואנחנו, הקופות, נשמח לבצע.

בכנס של הפורום למניעת מחלות לב שארגן פרופ’ ויסקופר , לחצנו לכיוון שמדינת ישראל חייבת לתכנן ולמצוא תקציבים מתאימים למניעה , ובאמנה שנחתמה באותו כינוס , משרד הבריאות אכן מתחייב לגייס מקורות מימון , כדי להשיג את היעדים שהוחלט עליהם באותו כינוס.

שאלה: מעמיתי הרבים בחברות התרופות , אני שומע לא פעם ביקורת ותסכול רבים מהדרך שבה הקופה נוהגת איתם . קודם כל , נראה שזה בלתי אפשרי לפגוש או לתקשר אתכם: לא מנכ”ל , לא סמנכ”ל , לא אותך. מלבד זאת , טענה נוספת היא שהגישה המסחרית שלכם היא גישה כוחנית מאד שמנצלת עד תום את המעמד המונופוני של הקופה בשוק, בצורה מוגזמת ואף לא הוגנת.

תשובה: ראשית , אני לא מבין על מה לחברות התרופות יש להפגש עם המנכ”ל . יש לנו כאן יחידה שנקראת קמ”ר- קידום מידע רפואי , המנוהלת ע”י גב’ מרים שיף , וכל נציג מחברת תרופות זו או אחרת , יכול ליצור קשר , להגיע , להשמיע וכו. הגב’ שיף ודר. קלנג יודעים לכוון את פניותיהן של חברות התרופות על פי אופיין למי שאחראי על הטיפול בבעיות אלה.

לגבי תאוריית המונופסון , אני לא חושב שאנחנו מונופסון אגב , אבל כל אחד שיידע מהו היקף הרכש הפוטנציאלי שלנו , יאמר שאנחנו עדיין רחוקים מלנצל באופן מלא את הכוח המסחרי שלנו…

מלבד זאת אנחנו בהחלט פועלים בשת”פ עם חברות התרופות , בפרויקטים שונים , ואנחנו משתדלים להמנע מההתקשרות עם חבר אחת בלבד , אלא מנסים ליצור קבוצה שבה נפעל ביחד בטיפול וניהול של מחלה מסוימת וכיו”ב.

למשל, אנחנו נתחיל בקרוב בפרויקט של שיפור מיומנויות תקשורת ואנחנו משתפים בפרויקט פורום של חברות תרופות. אנחנו בעד עריכת מחקרים יחד עם חברות תרופות, ובגדול , ניתן לומר שבראיה נכונה, אנחנו וחברות התרופות צריכים לפעול בשיתוף.

שאלה: יש היום כותרת בעתון הארץ לפיה הקופה מקשיחה עמדתה בנושא מתן תרופות שאינן בסל התרופות לחולי איידס. האם זה נכון ? האם יש שינוי/הקשחה במדיניות ?

תשובה: הכללית אינה מקשיחה שום עמדה. אנחנו קונסיסטנטיים בעמדתנו מאז החלת חוק ביטוח בריאות לאומי בינואר 1995 . היו בינתיים כמה תקופות מעבר ומתישהו בשנת 1999, חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקפו במלואו. עם סיום תקופת המעבר, בוטלה גם תקנה 70 שאפשרה לקופות לנהוג בדרך שנהגו לפני פרוץ החוק, ולהמשיך לממן תרופות שאינן בסל, גם אם הן גרעוניות. אותה תקנה 70 קיבלה פרשנויות שונות ע”י אנשים בקופה ומחוצה לה. בכל מקרה, כדי לעשות סדר בבלגן, המדיניות היא מאוד ברורה וחד משמעית:

טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות, ייבחנו על פי שלושה קריטריונים: ראשית, מהי התועלת האמיתית ולהבדיל מהמדומה, לחולה בשלבי מחלתו השונים ? (ובמאמר מוסגר אני חייב לציין שהרבה פעמים גורמים אינטרסנטים מוכרים אשליות ומפיחים בחולים קשים תקוות שווא).

אם השתכנענו שיש תועלת אמיתית, תבחן השאלה הכלכלית, ואז תוגש למנכ”ל חוות דעת והמלצה, לאישורו, כדי שיכריע אם הקופה יכולה להרשות לעצמה להשקיע ממקורותיה מליוני או עשרות מיליוני ש”ח, לנושא ספציפי.

ומכיוון שהקופה היא גרעונית, עדיין, אז פעולה כזו היא בעצם בניגוד לחוק, ולכן מחייבת אישורים מיוחדים. אנחנו מקפידים מאוד על המדיניות הזו, ולא שינינו אותה.

כאשר מדובר בטכנולוגיה דומה לקיימת, והיא מחליפה אותה, ללא צורך בתוספת עלות נוספת, ומדובר בתועלת שווה, ואני שוב חוזר ומדגיש, רק אם התועלת שווה לפחות (והרבה פעמים מגיעים אלינו עם טכנולוגיות שאין בהן שיפור או תועלת נוספת אמיתית), אז בהחלט אנחנו מוכנים להוסיף לסל שלנו טכנולוגיות, גם אם לא נכנסו עדיין לסל הבריאות הלאומי…

שאלה: במקרה הספציפי הזה שעליו דווח, תרופת האבירג לחולי איידס …?

תשובה: במקרה הספציפי שדווח עליו בעיתונות מדובר על תרופה שיקרה פי 2.5 מתרופות קיימות אחרות, ולא הוכח עדיין שהתרופה הזו משנה את מהלך המחלה, לצערנו, ולכן איננו מוצאים לנכון לממן את הטיפול בה.

אני יכול לאמר לך שאנחנו הצענו כבר מס’ פעמים למשרד הבריאות, גם למנכ”ל וגם לארבעה שרי הבריאות האחרונים, , להקים קרן ציבורית מיוחדת אשר תטפל לבקרים חריגים, בלתי תלויה, כדי לאפשר טיפולים שאינם בסל למקרים חריגים ומיוחדים. קרן כזו שאינה כפופה לקופות, ושתמומן בעיקר מכספי עזבונות, תוכל להחליט על מימון טיפולים חריגים באופן אובייקטיבי. אנחנו הצענו מודל של עבודת הקרן, שתכלול גם שיתוף של חברות התרופות בעבודת הקרן. לדעתי, החברות, שהן הדוחפות לשימוש חריג של תרופות אלה, צריכות להיות שותפות במימון השימוש עד הכניסה לסל הבריאות.

שאלה: תרשה לי לסיום, שאלה אישית: הוכשרת לעבוד כרופא המטפל בחולים, והיום אתה עוסק בעיקר בניהול רפואי: גיבוש מדיניות, הכנת תקציבים, תכנון וכד’. האם המגע עם המטופל, הטיפול והקשר עמו חסר לך ?

תשובה: תראה, עם כניסתי לתפקיד, היתה לי בקשה אחת חשובה: להמשיך לעבוד במרפאה בטיפול ראשוני אותה ניהלתי כבר מאז 1986. לאחר התלבטות, המנכ”ל אישר את בקשתי, ואני ממשיך לעבוד, לפחות שעתיים ביום במרפאה, רואה חולים, מטפל ומאוד נהנה מכך. בשבילי השעתיים האלה זה שעתיים של כיף אמיתי…