דר’ יהודה מלמד המרכז לרפואה היפרברית והמרפאה לריפוי פצע ביה”ח רמב”ם/אלישע

כללי

בתודעת חלק מציבור הרופאים ורוב הציבור הרחב, עדיין הטיפול בתא הלחץ קשור בעיקר בתאונות צלילה בהן הוא מהווה את המכשיר הטיפולי העיקרי. כיום, השימוש המודרני הנפוץ והמקובל בתא הלחץ הוא דווקא ברובו במצבים רפואיים אחרים שאינם קשורים כלל לצלילה.

לדוגמא, חולי סוכרת עם פצעים קשיי ריפוי על רקע הפרעות בזרימת דם לגפיים, נמקים בעצמות, פצעים קשיי ריפוי לאחר הקרנות, הרעלות שונות, פגיעות מעיכה בגפיים ועוד מצבים רבים אחרים שחלק גדול מהם עדיין בשלבי מחקר. חמישה עשר מצבים רפואיים – הוריות טיפול בתא לחץ אושרו על ידי משרד הבריאות והוכנסו לסל השירותים על פי חוק הבריאות הממלכתי משנת 1994. אחת מהוריות טיפול אלה הם הפצעים קשיי הריפוי בהם נעסוק בפרק זה. פצע קשה ריפוי הוא פצע שאינו מגיב לטיפולים הרגילים לאחר כחודשיים שלושה.

השימוש בתא הלחץ כמכשיר רפואי ברפואה הכללית הולך וגובר ככול שהניסיון הקליני מצטבר ויותר עבודות מדעיות מבוקרות המשלימות ניסיון זה מתפרסמות בעיתונות המקצועית. בארה”ב, למשל, פעלו ב 1977 רק 37 תאי לחץ, ואילו כיום מספרם עולה על 700 . בחלק ממרכזים אלה פועלות גם מרפאות לריפוי פצע בהם הטיפול בחולים הוא הטיפול המשולב כלומר, תא הלחץ משמש כטיפול תומך המשולב עם הטיפולים הרפואיים האחרים. בארץ, עד שנת 1996 פעלו תאי הלחץ של המכון לרפואה ימית של חיל הים גם לטובת חולים כרונים שנזקקו לטיפול זה, כיום תאי הלחץ של חיל הים בחיפה מקבלים מקרים דחופים בלבד. בית החולים רמב”ם אחראי על תא הלחץ הגדול החדש הנמצא יחד עם המרפאה לריפוי הפצע בבית החולים אלישע. בבית החולים אסף הרופא שבצריפין פועל תא לחץ גדול חדש וגם בו מרפאה לריפוי פצע. חולים כרונים הנזקקים לטיפול והם מאזור נתניה וצפונה מופנים לתא לחץ של בית החולים רמב”ם ומאזור נתניה ודרומה מופנים לתא הלחץ שבבית החולים אסף הרופא המקבל גם מקרים דחופים. באילת, בבית החולים יוספטל, פועל תא לחץ גדול בעיקר לטובת נפגעי צלילה וגם טיפולים במצבים הרפואיים שאינם קשורים בצלילה.

עקרונות ושיטת הטיפול

תא הלחץ הוא למעשה מכשיר רפואי בעזרתו ניתן לתת את החמצן כתרופה במינונים גדולים ביותר אליהם ניתן להגיע אך ורק בנשימת 100% חמצן בתנאים המיוחדים הנמצאים בתוך תא הלחץ.

הטיפול בחמצן בלחץ גבוה (Hyperbaric Oxygen Therapy) מתייחס אך ורק למצב בו החולה כולו נמצא בתא הלחץ והוא נושם חמצן בלחץ סביבתי העולה על הלחץ האטמוספירי. האוויר אותו אנו נושמים בחיי היום יום מורכב מכ 80% חנקן וכ 20% חמצן. אצל אדם בריא די בריכוז זה כדי לספק את החמצן הדרוש לפעילות המטבולית בתאי הרקמות השונות. החמצן נקלט מהאוויר בריאות ע”י ההמוגלובין שבכדוריות הדם האדומות ונישא עם הדם לנימי הדם הקטנים שם מוסר אותו לתאי הגוף ברקמות. רשת נימי דם צפופה מבטיחה שכל תא ותא יקבל את מנת החמצן הדרושה לקיומו. עם קליטת החמצן בריאות ההמוגלובין שבדם רווי בקרוב ל 100% חמצן. ריכוז וכמות החמצן בכל אתר בגוף תלויה בראש וראשונה בכמות החמצן המסופקת והמגיעה לדם, בכמות הדם הזורמת ברקמה ובמרחק מנימי הדם. החמצן מסופק לכל תא ותא ע”י פעפוע (דיפוזיה) דרך קירות נימי הדם. ברור שככל שנתרחק מכלי הדם, וככל שנקטין את הזרימה, כך תקטן כמות החמצן המגיעה לתא המרוחק או המבודד.

אצל האדם הבריא, רשת כלי הדם מבטיחה אספקת חמצן נאותה ומספקת אולם השינויים בכלי הדם הנגרמים למשל עקב סוכרת מקטינים את כמות החמצן המגיעה לתאים. פגיעה זו כוללת הן הפחתה במספר כלי הדם ברקמה, והן הקטנת קוטר הכלים אשר נסתמים בחלקם והמעבר דרכם מוצר, דבר הגורם להפרעה לזרימת הדם עקב כך. התוצאה היא מצב כרוני של חוסר אספקת דם וחמצן לרקמות והפרעה קשה בתפקוד התאים. מצב פתולוגי זה מהווה סיבה עיקרית בהתהוות פצעים קשיי ריפוי.

תהליך נטרול זיהום וריפוי פצע דורש חמצן בכמות גדולה. החמצן חיוני לתפקוד כדוריות הדם הלבנות המשמידות חיידקים ולתהליך בניית רקמה חדשה במקום זו שניזוקה. חוסר החמצן אינו מאפשר קיום תהליכי ריפוי אלו, ומכאן ברור מדוע למשל חולי סוכרת כה רגישים לזיהומים ומדוע תהליך ריפוי הפצעים אצלם לקוי.

כיצד ניתן להגדיל את כמות החמצן שברקמות ?

הוצע להכניס את האיבר הנגוע (לדוגמא פצע שאינו מתרפא בכף רגל) לתוך שרוול אטום ולמלא אותו בחמצן. מסתבר, שיכולת הפעפוע של החמצן ישירות דרך הפצע הנה מוגבלת ביותר והוכח בניסוי מבוקר כי שיטה זו אינה יעילה. תהליך הריפוי מתחיל מרקמות בריאות שברצפת הפצע ובשוליו ולשם אין מגיע החמצן בדרך זו. חמצן הניתן בדרך זו בצורה מקומית יכול כנראה להועיל לפצע מזוהם על ידי השפעתו האנטי חיידקית כפי שעושה חומר אנטיספטי בשימוש מקומי.

אפשרות אחרת היא להגדיל את כמותו של החמצן הנישא בדם. זהו בדיוק עקרון פעולת הטיפול בתא הלחץ. כאמור, ההמוגלובין שעזב את הריאות בזרם הדם, רווי לחלוטין בחמצן. לכן כדי להגדיל את כמות החמצן בדם יש להמיס אותו באופן פיזיקלי בפלזמה (נוזל הדם ללא תאים). כמות החמצן המומסת בפלזמה (כמו גם בכל נוזל אחר) היא ביחס ישר לריכוז החמצן שבא במגע עם הפלזמה כלומר ריכוז החמצן בריאות וביחס ישר ללחץ הסביבתי בו נמצא ונושם החולה. בתנאי נשימת אוויר רגיל ההמוגלובין במצבו הרווי יכול להכיל 20 מיליליטר של חמצן לכל 100 מיליליטר של דם. אם ניתן לאדם לנשום 100% חמצן, כמות החמצן שבהמוגלובין לא תשתנה שכן הוא רווי לחלוטין בחמצן. כדי להגדיל את הכמות המומסת בדם יש צורך בהעלאת הלחץ הסביבתי למעלה מהלחץ האטמוספרי הרגיל. הכמות המומסת עולה ככול שהלחץ עולה ובתנאי לחץ בתוך התא של 2 2.4 אטמוספרות ניתן בכל 100 מיליליטר של פלסמה למוסס כ – 5 מיליליטר של חמצן בנוסף לחמצן הקשור בהמוגלובין. כמות נוספת זו כמעט זהה לכמות הממוצעת של חמצן הנצרכת ע”י הגוף כולו. בתנאי לחץ של 2 3 אטמוספרות מוחלטות אפשר להגיע לכמויות חמצן בדם פי 20 מהכמות הנורמאלית, תנאים בהם הרקמות צורכות את כל החמצן שלהן מהמומס בפלסמה וההמוגלובין נשאר רווי גם בצד הוורידי. תאורטית, ניתן לספק בדרך זו את צריכת החמצן של הגוף ללא צורך בכדוריות דם. מה המשמעות ? לגבי אדם בריא אין בכך כל יתרון. אך אצל חולים הסובלים למשל מפגיעה בכלי הדם הקטנים כמו החולים הסוכרתיים, כמות נוספת זו עשויה לאפשר קיום תהליכי ריפוי תקינים בפצע, תהליכים שללא התוספת אינם יכולים להתרחש. נימי הדם החסומים חלקית אינם מאפשרים מעבר כדוריות דם אדומות, ואולם הפלזמה, נוזל הדם, זורמת דרכם ללא כל קושי לכן המסת חמצן בפלזמה ע”י נשימת חמצן בלחץ גבוה הינה הדרך היחידה לספק חמצן לתאים בתנאים אלו והחמצן חודר אליהם בדרך הפיעפוע ( דיפוזיה ). נשימת חמצן בלחץ גבוה ובכמויות כאלה אפשרית אך ורק בתא לחץ.

במה מועילה כמות חמצן כה גדולה לתהליך הריפוי?

בראש וראשונה כמות גדולה של חמצן מגיעה לרקמה הסובלת מחוסר חמצן. החמצן בערכים גבוהים אלה עוזר לריפוי הפצע בכך שהוא מגביר את הפרשת חומר הקולגן החשוב ליצירת תשתית ריפוי הפצע. הקולגן מיוצר על ידי תאים הנקראים פיברובלסטים בקצב ובכמות רבה יותר כתוצאה מהמינון הגבוה של החמצן. כלי דם קטנים נימיים, קפילרים, נוצרים בקצב מואץ יותר בתנאי חמצן גבוהים וכך נגרמת עלייה בצפיפותם באזור הפצע, גורם נוסף המביא לזירוז תהליך הריפוי.

הרגל הסוכרתית עם כלי דם גדולים תקינים ופגיעה בכלי דם קטנים, היא לרוב בצקתית. בצקת זו גורמת ללחץ על כלי הדם הקטנים הפתולוגים ומורידה את זרימת הדם בהם. החימצון הגבוה גורם לכיווץ של כלי הדם התקינים ובכך תורם להורדת הבצקת המקומית. הנטייה לזיהומים בחולים אלה היא גדולה, חמצן בכמויות הגדולות משפר את תפקוד הכדוריות הלבנות במלחמתן נגד הזיהומים ואף עוזר בדיכוי היתרבות רוב סוגי החיידקים. תיקון האיסכמיה (רמת חמצן נמוכה) הרקמתית מאפשר חידוש הפעילות האנטי זיהומית, פעילות יעילה יותר של מרבית סוגי האנטיביוטיקות וזירוז תהליך ריפוי הפצע.

עד כאן הצד התיאורטי, ומה לגבי הצד המעשי ?

פצע קשה ריפוי שאינו מגיב לטיפולים במשך למעלה מחודשיים מהווה הוריה (אינדיקציה) מוכרת לטיפול בתא לחץ גם לפי המלצות החברות האמריקאית והאירופאית הבין לאומיות לרפואה היפרבארית. המלצות אלו כאמור מוכרות ע”י משרד הבריאות בארץ. יש להדגיש, כמובן, שטיפול זה משתלב במערך הטיפול השלם בחולה. למשל שילוב של הרחקה כירורגית של רקמות מזוהמות או מתות, מתן טיפול אנטיביוטי לפי הצורך, איזון קפדני של רמת הסוכר בדם, טיפול מקומי מתאים, טיפולי מניעה, התאמת נעליים וכו’. מרכזים רפואיים שונים בעולם וכן גם שני המרכזים בארץ של בתי החולים רמב”ם ואסף הרופא, מדווחים על כ 75% – 85% הצלחה בריפוי הפצעים שלא הגיבו לכל טיפול אחר וכתוצאה מכך הצלת איברים מקטיעה. הטיפול בתא הלחץ חייב להינתן מדי יום, ונמשך כשעתיים כל פעם. הלחץ הטיפולי המומלץ הוא 2 2.4 אטמוספירות מוחלטות. כבר לאחר כ 10 טיפולים אפשר להבחין ברקמת גירעון חדשה בקרקעית הפצע, המבשרת את תחילת תהליך הריפוי. מספר הטיפולים הנדרשים משתנה מחולה לחולה, ואולם לעיתים יש צורך ב 30 , 60 ויותר טיפולים על מנת להגיע לריפוי מלא. הטיפול אינו כרוך בכאב או אי נוחות כלשהי. בעת העלאת הלחץ המטופלים חייבים לאזן את הלחץ באוזן התיכונה, בדיוק כפי שקורה בעת טיסה, או נסיעה ממקום גבוה לנמוך. תוך מספר קטן של טיפולים החולים רוכשים מיומנות רבה בעזרת הצוות המלווה בפנים ובחוץ, ואיזון הלחץ מתבצע ללא כל קושי.

לאחר שמושג הלחץ הטיפולי (כ 10 דקות), המטופלים נושמים חמצן ע”י מסיכות אישיות המכסות את האף והפה או על ידי ברדס שקוף המולבש על כל הראש. בזמן נשימת החמצן התחושה היא נינוחה ורגועה ובמהלכה המטופל יכול לקרוא, לשמוע מוסיקה באוזניות אישיות או אפילו לפתור תשבצים. עם תום הטיפול מפחיתים את הלחץ בהדרגה והמטופלים משוחררים לעיסוקם. בתוך התא יש מקומות לשנים עשר מטופלים יחד עם אחות או רופא מלווה וצוות מקצועי רפואי נמצא בחוץ במעקב צמוד על הנעשה.

כפי שכבר הוזכר, תא הלחץ במצבים רפואיים אלה הוא טיפול תומך הנלווה לטיפולים אחרים חיוניים לא פחות. הטיפול המקומי חשוב ביותר אף ובעיקר למניעת הישנותם של הכיבים. חשיבות רבה לטיפול בזמן וקבלת הדרכה מתאימה במידה והכיב מופיע. חשיבות רבה להורדת הבצקת ברגליים ולשימוש בחבישות אלסטיות מותאמות. שמירה על ניקיון יום יומי של הרגליים יחד עם שימון העור. להקפדה על הפרדה בין האצבעות על ידי פדים מתאימים. לבחון את מצב הרגל ובמיוחד כפות הרגליים לפחות פעם ביום ולנעול נעליים מותאמות ומיוחדות אם צריך. להיות במעקב רפואי צמוד ובמידת הצורך ובכל פעם שיש ספק לפנות לייעוץ הגורם המטפל. חשיבות גדולה כמובן אצל חולי סוכרת להיות מאוזן מבחינת ערכי הסוכר בדם.

הוראות נגד לטיפול ותופעות לוואי:

הוראות הנגד המוחלטות המונעות כניסה לתוך התא הן נדירות, לדוגמא: חזה אוויר בלתי מנוקז, טיפולים כימיים מסוימים במחלות ממאירות, פירכוסים ממחלת הנפילה. כל מקרה נידון לגופו ובבדיקה מדוקדקת לפני תחילת טיפול הכל נלקח בחשבון ובעיקר ובראש וראשונה מניעת כל נזק שהוא לחולה. לפני תחילת סידרת הטיפולים כל חולה חדש עובר בדיקה קפדנית על ידי רופא והחולים נמצאים במעקב הרופא כל זמן הטיפולים ושהותם בתא. תופעות לוואי כתוצאה ישירה מהטיפול הן נדירות מאוד ובדרך כלל נובעות מקושי בביצוע איזון הלחצים באוזניים או בסינוסים. הצוות המיומן מלמד את החולים לבצע את הפעולות הנכונות ונמצא בצמוד לחולים במשך כל הטיפול, כך ניתן למנוע תופעות אלה. במידה ונשימת החמצן במקרים בודדים מאוד, גורמת לתחושות לא נוחות, הרי ניתן תמיד להסיר את המסכה והתופעה חולפת. הטיפולים עצמם אינם מהווים כל סיכון לחולה בעיקר הודות לצוות מאוד מקצועי ומיומן.

בדבר פרטים ומידע נוסף על הטיפול ודרכי ההפניה, ניתן לפנות לטלפונים 04-8377851 04-8377812 או לכתוב אלינו לרח’ יאיר כץ 12 חיפה. אפשר גם בדואר האלקטרוני hbomed@netvision.net.il