הסיפור-
רופא משפחה מטפל בנאמנות ובמסירות בגרוש, שלו שני ילדים החיים אצל אשתו. הגבר פונה לעיתים קרובות כשהוא מוטרד ומודאג בקשר לילדיו שאף הם מטופלים אצל הרופא. רוב הפניות נמצאו שוליות, אך הוא ממשיך להיות מוטרד מן העובדה שיתכן והם אינם זוכים לטיפול הראוי אצל אמם.
כאשר לקה בשיתוק של עצב הפנים הפריפרי פציאליס, קיבל טיפול מלא, ומאז תדירות ביקוריו גברו. הגרוש מבטא חשש מחוסר הפיכות של המצב שגורם לפגיעה אסתטית בעיקר. מצב רוחו ירוד ולתקופה מסוימת אף מעט לצאת לבילויים. לאחרונה החל לרדת במשקל. הגבר מבקש עוד ועוד בדיקות ובדרך כלל מבחינתו הפניה היא דחופה. הוא שואל שאלות חוזרות ונשנות על הפיכות המצב ועל תרופות וטיפולים אפשריים. כאשר ניתנות המלצות, הוא מתקשה לפעול על פיהן. נוצר מעגל סגור שנראה שאין ממנו מוצא. בעקבות מיעוט ההיענות של הרופא לבקשותיו עבר הגבר לרופא במרפאה אחרת, אך חזר היות ולא מצא עדיין מזור לבעייתו. הגבר שקוע במחשבות כפייתיות חוזרות ונשנות לגבי מצבו. הרופא משער שיש כאן גם תגובת אבל על האובדן האסתטי. בעבר כבר הופנה לטיפול פסיכיאטרי נבדק והומלץ על טיפול שהוא סירב לקחתו. עכשיו שאלת הטיפול הנפשי עלתה שוב.

הקשר בין הרופא לחולה-
האם מישהו יבוא להתקשר ולאהוב גרוש עם פגם אסתטי ושני ילדים שיתכן ואינם בריאים? נראה שזו השאלה שמעסיקה ללא הרף את הפונה לרופא המשפחה המסור, המנסה לסייע לסובל. נכון שעדיין אין תוצאות חיוביות לניסיונותיו, אך עובדת שובו של הפונה לרופאו, מעידה יותר מכל על קשר עמוק ושותפות בין הרופא לפונה. מעבר לאי הנוחות ואי ההצלחה, נראה שהפונה מאמין שבסופו של דבר ימצא הרופא תשובות טובות אפשריות ואין יותר מאמון שיתן את התנאים הבסיסיים להצלחה אפשרית. בין השאר מתקשה הרופא להאמין שעצם הקשר וההמשכיות מהווה מענה אפשרי לחולה זה. נראה שרופא זה מצליח באמצעות גישת “רפואה קשובה” אותה מציע אפשטיין (1999). במאמרו Mindful Practice, גורס אפשטיין בעקבות אחרים, שהרופא הוא חלק מן המערכת הטיפולית. כאשר הוא מביא עצמו, עד כמה שניתן, למצב שהוא מהווה כוח חיובי, אופטימי ותומך בחולה, הוא מסייע בכך לריפוי. רופא זה מצליח להעביר עדיין מסר של תקווה לחולה ובעיקר הוא מוכן להמשיך להתמסר אליו על אף הקשיים.

הרופא כתרופה-
מדובר בגבר גרוש ומסור לילדיו החושש שאולי אינם זוכים לטיפול הראוי מידי אמם. לכן הוא פוגש ברופא ומגייס אותו למען בטחונו והשקט שלו שאכן אמם פועלת כראוי. יתכן גם שחשוב לו שילדיו יהיו בריאים וכך כאשר יכיר אישה חדשה, הילדים לא יהיו עליו לעומס. ניתן לראות ברופא ובמפגש “תרופה” כפי שהציע בלינט (1964). את ה”תרופה.” מקבל הגבר כטיפול לדאגותיו. על מנת לטפל נכון ב”תרופה” יקרה ויעילה זו, מומלץ לקבוע מפגשים קבועים אחת לשבוע, לעשר עד חמש עשרה דקות, שבה הגבר והרופא דנים באופן מתמשך בבעיות הילדים ובבעיות האחרות שעולות וניתן מקום נרחב יותר לרגשותיו, לייאושו ותקוותיו. במקרים רבים המפגשים הקבועים היזומים על ידי הרופא, מקטינים מאד את תדירות השימוש ב”תרופה” הנידונה, כלומר תדירות הביקורים יורדת בין הפגישות קבועות. בין השאר יש בתהליך זה מסר ברור לגבר, כי הרופא מעוניין לפגוש אותו ולהקדיש לו את מלוא תשומת הלב, אך היות וזמנו מוגבל, הוא מציע מסגרת קבועה ומתמשכת, קצרה אומנם, אך לאורך זמן. במצב זה גם רבים הסיכויים שהפונה יקבל את חוות דעת הרופא, היות שהוא מבטיח להמשיך במפגשים גם במידה וישתף פעולה ומצבו יוטב בעקבות ההמלצות אותם החולה יבצע.

קיבעון סומטי-
המלצה שהובאה מבוססת על בין השאר גם על חקירת תופעת Somatic Fixation. מדובר בתהליך המתרחש בין הפונה לרופא שבו פונה מתלונן על תופעה גופנית כלשהי, עובד סידרת בירורים ולא נמצא דבר. הרופא מבשר לו בשמחה שהוא בריא. אך היות והחולה סובל מן הסימפטומים, הוא מבקש עוד ועוד בדיקות. הבדיקה שאמורה הייתה להיות “תרופה מרגיעה” לא פעלה את פעולתה ומצב הפונה החמיר. מחברים שונים הציעו התערבויות להתמודדות עם תופעה זו. פלדמן וכריסטנסן (1997) מקדניאל, קמפבל וסיבורן (1990), מרגלית עשת (1997). בין השאר המחברים ממליצים על פגישות קבועות, אמפטיה לסבל החולה ומשפחתו, שילוב בין התייחסות גופנית להתייחסות נפשית, ורתימת חברי משפחה נוספים לסיוע.

סיוע לחולה עם סיכוי קטן להחלמה מלאה.
אחרי גירושיו נפגע גבר זה בשנית. תופעת הפציאליס בהיותה פגם שלא אחת נשאר קבוע ואף ישנו סיכוי להישנות ההתקף, מהווה אתגר לרופא הראשוני המטפל במצב שלא אחת אין בו ריפוי מלא. טיפול זה מורכב ממספר שלבים:
א. סיוע בעבודת האבל על פגיעה אסתטית. ניתן לבקש לשמוע את סיפור הגירושים ולחזק את דרך ההתמודדות של הגבר. אחד המסרים החשובים בהתמודדות האב עם קשייו הרגשיים לגבי ילדיו הוא שמירת הקשר הקבוע עמם תוך שמירה על קשר חיובי עם האם. קשר טוב עמה, הוא ערובה למצב נפשי טוב יותר עקב הפגיעה בעקבות הגירושים. מצב נפשי טוב של הילדים מסייע כנראה במשהו לאפשרות לחלות פחות. בהמשך חשוב יהיה לשמוע על המחשבות שיהיו לו לגבי פרק נוסף בחיי זוגיות ומשפחה, ולנסות להעלות בו תקוות חדשות.
ב. סיוע להסתגלות למצב החדש שבו היופי החיצוני נפגם, אך חלקים אחרים חיצוניים ופנימיים יש בהם יופי וייחודיות.
ג. חיפוש משמעות מחודשת בחיים על ידי בירור מעמיק של שלושה נושאים:
1. תהליך הגירושים.
2. אחריות כבדה ועומס רגשי בעקבות הניתוק מן הילדים.
3. הסיכוי למציאת אהבה וקשר משמעותי חדש.

אבחנה פסיכיאטרית או תגובה מסתגלת?
קביעת אבחנות של חשיבה כפייתית, חרדה, או סומטיזציה, לא תמיד מסייעות במקרה זה. לא אחת מדובר בתופעות המעידות על סבל קיומי ולא בהכרח על פתולוגיה. בשלב הראשון של הטיפול, מומלץ להעביר לגבר זה מסרים של כוח ופרשנות חיובית לגבי חייו ולהציע לראות את מצבי הרוח השליליים והדאגנות כחלק מן ההתמודדות הנורמטיבית.
מסרים אלו יכולים להיות למשל:
א. “נראה שאתה מתמודד ומגלה אחריות ומסירות רבה לילדיך.”
ב. “אני רואה שאינך מאבד תקווה לאפשרות לשפר את הופעתך בעקבות הפגיעה.”
ג. “אני רואה בחזרתך אלי אות לאמון שיש בינינו.”

יחס להתנהגות כפייתית-
הדיבור ללא הפסק של הגבר, מבטא בין השאר גם צורך עמוק להביא לידי ביטוי מצוקות, ולקבל תמיכה ואישור. לא אחת דיבור זה מבטא צורך להבהיר עצמו שוב ושוב, כאשר הדובר מרגיש שהוא אינו מובן. צורך זה קיים גם אצל אנשים בעלי קווי אישיות כפייתיים המנסים בכל כוחם לדייק בפרטים הקטנים במטרה להבהיר לשני בדיוק את דברם. תאור נאמן ומבהיר של עולם פנימי זה ניתן למצוא בספרו של שפירו (1965). ניתן להתמודד עם קושי תקשורתי זה במספר דרכים.
א. הפסקת דברי הפונה כל פרק זמן קצר, באמצעות אמירה אמפטית ואחריה ניתן לומר דברים כגון: “אני מבין שאתה מודאג כי הטיפול שניתן לך ישפיע עליך לרעה…וחשוב לי להדגיש ש…”
ב. הפסקת דברי הפונה על מנת לוודא שהוא הובן כראוי והתייחסות בעיקר למסר הרגשי שעובר בדבריו: “אני רוצה לראות אם הבנתי אותך נכון…אתה מרגיש ש…”
ג. הפסקת דברי הפונה ברגעים בהם הפירוט נראה מיותר, תוך כדי התנצלות והפניה לנושא שהרופא מעונין לשמוע עליו יותר: “סליחה שאני מפסיק אותך לרגע, אך נראה לי שפרטים אלו חשובים פחות לעניין שלך, אני מעונין וחשוב לי במיוחד לשמוע על…”

כיצד להמליץ על טיפול תרופתי לסיוע נפשי?
חשוב שההצעה להיעזר בטיפול תרופתי אנטי דיכאוני או אנטי חרדתי תבוא מעמדת כוח של הפונה. הרופא יכול להציע: “אני מבין את החששות שלך, ואת מצב רוחך הירוד. אתה גבר מאד מסור לילדיך ואתה גם דואג להופעתך על מנת שתוכל לפתוח בפרק נוסף זוגי ומשפחתי למענך ולמען הילדים. על רקע ההתמודדות המכובדת שלך, אולי כדאי שתיעזר בתרופה שתסייע לשפר את מצב הרוח שלך, תיתן לך יותר תיאבון ומרץ ותרגיע. כך יהיה לך יותר אנרגיה להמשיך ולהתמודד עם מצבך. אני כרופא אלווה אותך באופן מסודר.”

כיצד להפנות לקבלת סיוע באמצעות איש מדעי ההתנהגות?
לא אחת יתקשה הרופא להתמודד עם המצב. לפעמים הוא מגלה שיש מקום לאבחנה של חרדה או דיכאון, למשל על רקע מצבים נפשיים דומים בעבר, לפני האירועים הקשים שעבר הפונה. במצבים אלו יש לשקול להפנות לאיש מדעי ההתנהגות המוכן לעבוד על פי תוכנית זו כשלב ראשון, ולפי הצורך להתקדם לנושאים נוספים במידה ויעלו. עבודה זו אמורה להיעשות תוך המשך קשר עם רופא המשפחה, כך שהשניים מהווים צוות שמסייע לגבר. הפניה ברוח זו, סיכוייה להתממש גבוהה יותר מאשר הפניה ללא קשר לרופא שבו הפונה מרגיש דחוי ונעזב ולא אחת יסרב להפניה מתוך חשש שהקשר עם הרופא הנאמן יהיה פחות משמעותי ברגעים קשים אלו בחייו. אל קשיים אלו בהפניה התייחס בין השאר מקוויני (1989), בספרו על רפואת המשפחה. כאשר הוא התייחס לחולה שהופך לאנונימי במערכת הרפואית והסיכוי לטעות באבחון ובטיפול גדל.

תמיכה משפחתית-
ברגעים קשים אלו עולה חשיבות הקשרים הבין אישיים והמשפחתיים. חשוב שהרופא יברר את מעגלי התמיכה המשפחתיים והחברתיים. גם טיב הקשר עם אם הילדים משמעותי בתקופה זו. ככל שהקשרים הבין אישיים והמשפחתיים משמעותיים יותר, כך יכולת הגבר להתמודד עם מצבו באופן חיובי, גדולה יותר. במידה והקשרים מעטים, יהיה צורך ביותר תמיכה פסיכולוגית וטיפול תרופתי תומך.

מודלים קיימים להתמודדות בבעיות מורכבות.
בשנים האחרונות עוסקים רופאים שונים בניסיון להתמודד עם שאלות אלו על פי המודלים המובאים כאן ועל פי מודלים אחרים: מטלון (1998) ומרגלית (לא פורסם). מטלון במאמרו מסכם את העקרונות העיקריים בעבודה זו: הערכה וחיזוק לחלקים הבריאים של הפונה, הגברת הידע וההבנה אודות הבעיה, חיזוק וארגון גורמי תמיכה, חיזוק כוחות התמודדות, מציאת המשמעות החיובית של המחלה עבור החולה ובניית דפוסי התנהגות מסתגלות לתפקוד יעיל יותר. איילון (1991) מביאה במאמרה את מרכיבי ההתמודדות במצבי לחץ שמתאימים גם למצב המתואר כאן. חמישה תחומים מרכיבים את ההתערבות הטיפולית לבניית התמודדות יעילה: הרגשי, הגופני השכלי, החברתי והמשפחתי. תחומים אלו מקבילים לתחומים אותם מתאר מטלון ומחזקים את המחשבה שהמרכיבים השונים של התמודדות יעילה אליהם הגיעו מטפלים וחוקרים שונים, זהים בבסיסם.

ספרות רקע-
1. איילון ע,. תרומת המטפל בחדר האטום להבנה ולסיוע במצבי לחץ של ילדים ומשפחות. שיחות כרך ה’ חוברת מיוחדת פברואר 1991. עמ 8-13.
2. אפשטיין ר.מ., רפואה קשובה, תירגום ותימצות רייס שמואל, כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, 66,9, נובמבר 1999, עמ’31-34.
3. Balint M. The Doctor His Patient and the Illness. N.Y: International
?Press, 1964, 69-80.
4. מטלון א., מרפאה לייעוץ כללני לרופאת משפחה טיפול קצר מועד ורב תחומי בבעיות סומטיזציה ופסיכוסומטיקה. כתב עת ישראלי לרפואת משפחה כרך 8 מספר 49-50 מאי 1998 עמ 75-76.
5. McDaniel S. H. , Hepworth J., Doherthy W., Medical family therapy. New-York , Basic books , 1992.
6. McWhinney I. R., A Textbook of Family Medicine. Oxford N.Y., 1989.
7. מרגלית א., עשת י., “האדם שברופא הרופא שבאדם, שפת-עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא”, היילגר, תל אביב 1997.
8. עשת י., מרגלית א., לבקוביץ ר., טיפול משפחתי רפואי כבסיס ידע לאנשי מדעי ההתנהגות בעבודה במירפאה ראשונית. שיחות, י”ב 1, 21-31, 1997.
9. Feldman M. D., Christensen J. F., Behavioral Medicine in Primary Care. Appleton and Lange, 1997.
10. Shapiro D., Neurotic Styles, Basic Books, New Yourk, 1965.