קריאה ביקורתית במאמרים עדכניים ברפואה פנימית, מחלות כליה ויתר לחץ דם

פרופ. עדי לייבה

מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ביה”ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד

יו”ר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם

יהא המודל המתמטי שאנו מאמצים אשר יהא, ותהא הערכתנו לגבי התנהגות פאנדמית הקורונה אשר תהא , אנו קרובים להצפה מחודשת של  המרפאות והמחלקות במגוון מחלות השגרה, שאינן דלקות ריאה הנגרמות מנגיף הקורונה החדש…

עומס רפואי זה, במקביל ל” עין צופיה” להתפרצות מחודשת, וללא היכולת להתעדכן בכנסים רפואיים בינלאומיים, מציב בפני הרופא הראשוני אתגר חדש להתעדכן מהר, מדויק, להתעדכן במה שחשוב , וכל זאת ללא השפעת חברות התרופות והציוד הרפואי. 

גם ההפסקה בשגרת האקדמיה במחלקות , העצירה בהוראת הסטודנטים, המתמחים ומתמחי העל , הוסיפה לצורך לחזור ולהתעדכן.

קיים צורך בולט להעביר מידע לרופאים, ידע אמין ומדויק, מבלי שיש מאחוריו רצון להשפיע על הרגלי רישום תרופות.

אתגר זה הביא אותנו לכתיבת סדרה זו חוזרים לרפואת שיגרה.

במאמר הראשון נסקור עבודה שפורסמה באפריל, 23 , בעיתון

,New England Journal of Medicine   

Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease

Sripal Bangalore, M.D., M.H.A., David J. Maron, M.D., Sean M. OBrien, et al., for the ISCHEMIA-CKD Research Group*

טיפול במחלה כלילית במטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית היא בראש וראשונה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם.

יותר חולים עם אי ספיקת כליות בדרגות 3-4 יחלו באוטם בשריר הלב, או יפתחו אי ספיקת לב, מאשר חולי אי ספיקת כליות שיזדקקו לטיפולי דיאליזה .

מאידך, טיפולים פולשניים במחלת עורקים כלילית, כגון צנתור קורונרי והכנסת תומכן לעורקי הלב, כרוכים בחשיפה לחומר ניגוד וחשש מהחמרת אי ספיקת הכליות- contrast induced nephropathy

ישנו חשש אמיתי שרופאים יימנעו עקב כך מהפנייה לצנתור , כאשר מדובר בחולה עם אי ספיקת כליות מתקדמת/ מטופל בדיאליזה. אך האם הצנתור באמת כל כך חיוני?

השבוע פורסמו בעיתון  NEJM  תוצאות המחקר

International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive ApproachesChronic Kidney Disease ISCHEMIA-CKD

מדובר במחקר בינלאומי רנדומלי אשר נתמך ע”י ה NHLBI ,שבו הושוו שתי גישות טיפוליות בחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת  ( בדרגות 4-5 , GFR>30 ) ואיסכמיה לבבית בינונית קשה.

א.      הגישה הפולשנית בה החולים עברו צינתור כלילי כתוספת לטיפול התרופתי במהלך 30 יום לאחר הרנדומיזציה, ובמידת הצורך ניתוח מעקפים.

ננקטה זהירות רבה בצנתור חולים אילו, כולל הכנה מתאימה, הידרציה, ושימוש בנפח קטן של חומר ניגוד בעל אוסמולריות נמוכה.

ב.      הגישה השמרנית– בה המטופלים לא הופנו לצנטור, אלא טופלו בשינוי אורחות חיים ותגבור הטיפול התרופתי. אם כעבור 3 חודשים ויותר, החולים לא הסתדרו, הייתה אז אפשרות לשלוח אותם לצנתור כלילי ( הכוונה למטופלים עם תעוקה עמידה לטיפול תרופתי, תסמונת תעוקתית חדה למרות טיפול, אי ספיקת לב חדשה או החייאה לבבית).

בשתי בקבוצות תודרכו המטופלים לגבי שינוי אורחות חיים, פעילות גופנית, הפסקת עישון, ירידה במשקל ל BMI קטן מ 25, טיפול באספירין, טיפול במעכבי ACE או ARB, איזון יל”ד לערכים מתחת ל 130/80 וטיפול ב moderate or high intensity statins ( אפילו במטופלי דיאליזה) לערכי מטרה של LDL מתחת ל 70 מ”ג/ד”ל.

למחקר נכנסו מטופלים עם קצב סינון גלומרולרי משוער קטן מ 30 מ”ל לדקה/ 1.73 מטר² , או מטופלים שכבר טופלו בדיאליזה ( אי ספיקת כליות בדרגות IV, V, Vd ).   כמו כן הייתה לחולים אילו איסכמיה מדרגה בינונית ויותר במבחן מאמץ או בתבחין פרמקולוגי כמו מיפוי תליום עם דיפירידאמול או אקו עם דובוטאמין.

התוצא העיקרי שנבדק primary outcome היה שילוב של תמותה ואוטם בשריר הלב. נבדקה גם איכות החיים בהקשרי תכיפות וחומרת תעוקת החזה.

אף שתכננו לגייס 1000 חולים , בסופו של דבר רק 777 עברו רנדומיזציה.  הגיל החציוני היה 63.  53.4% מהחולים היו כבר מטופלים בטיפולי דיאליזה .ל 57% הייתה סכרת.  ה GFR החציוני , לאילו שלא טופלו בדיאליזה,  היה 23 מ”ל לדקה ל 1.73מ² .

החולים אכן סבלו מתעוקת חזה מספר פעמים בחודש ( “תעוקה יציבה”).

לאחר 3 שנות מעקב ,ב  85.2% ממטופלי הקבוצה ה”פולשנית” בוצע צנטור, ורק ב 50.2% בוצעה רוסקולריזציה ( פער שנובע בעיקר מנוכחות מחלה מיקרווסקולרית בחולי CKD רבים).

בקבוצה ה”שמרנית” , 31.6% עברו בסופו של דבר צנתור ו 19.6% עברו רה-ווסקולריזציה, לאחר 3 שנות מעקב.

המעקב החציוני היה 2.2 שנים. מעט מאד חולים נעלמו ממעקב.

123 אירועים ( תמותה או התקף לב) קרו בקבוצה הפולשנית, ו 129 בקבוצה השמרנית .

adjusted HR 1.01 ( 95% CI 0.79-1.29)

לא היה הבדל בהיארעות  אשפוזים חוזרים עם תעוקת חזה , אשפוזים חוזרים עם אי ספיקת לב  או מדד איכות חיים וחומרת התעוקה.

לציין שבקבוצה הפולשנית היתה עליה בהיארעות שבץ מוחי adjusted hazard ratio, 3.76; 95% CI, 1.52 to 9.32; P=0.004.

אף שלא מדובר באירועי שבץ הסמוכים לצינתור, מדובר בממצא מדאיג.

מבין חולי אי ספיקת כליות הפרה- דיאליטים, שיעור גבוה יותר של מטופלים הגיע בסופו של דבר לדיאליזה מתוך הקבוצה הפולשנית, בהשוואה לקבוצה השמרנית.

הערת העורך:
פרופ’ עדי לייבה- מומחה ללחץ דם, כליות ורפואה פנימית.

הגישה המחמירה המתעדפת  צנתור ובלון/ סטנט במטופל עם אי ספיקת כליות מתקדמת/דיאליזה ותעוקה יציבה אינה מוצדקת.

עיקר התרומה מגיעה מטיפול תרופתי “אגרסיבי” ושינוי הרגלי חיים.

פעם דיברנו על “אפידמיולוגיה הפוכה”  במטופלי דיאליזה, אך בהקשר הזה , אין צורך להפוך את הכללים- מטופלי דיאליזה כמו מטופלי CKD ייהנו גם כן משמירה על משקל נאות, פעילות גופנית מתונה, ושמירה על יעד לחץ דם מתחת ל 130/80 LDL מתחת ל 70 וכ”ו.

למרות העבודות שניסו להראות שנפרופתיה מחומר ניגוד  אינה קיימת…הרי שעבודה זו מדגישה את קיומה, גם בתנאי מחקר ולמרות הכנה קפדנית מאד של מטופלי  CKD לצנתור. 

גם ההיארעות המוגברת של שבץ מוחי בקבוצת הצנתור המוקדם- מטרידה.

צריך לזכור שהיו רבים שלא נכללו במחקר, אלא הוצאו ממנו מראש כאילו עם אוטם שריר הלב לאחרונה, תעוקה לא יציבה, שבץ מוחי לאחרונה , אי ספיקת לב עם מקטע פליטה קטן מ 35% , כאילו עם קרדיומיופתיה רחבה שאינה איסכמית או היפרטרופית ( וכאילו יש רבים בקרב אוכלוסייה זו).  גם כאילו עם חוסר היענות לטיפול תרופתי או תעוקה ניכרת ובלתי נסבלת למרות טיפול תרופתי , לא נכללו.  עוד לא נכללו כאילו שעברו CABG בעבר , מטופלים עם תעוקה במנוחה, מחלה מסתמית קשה או “סבירות גבוהה” של מחלה קריטית בעורק הכלילי הראשי..

רשימה די ארוכה זו של exclusion criteria מופיע באחד האפנדיקסים, אך היא חשובה להבנת המחקר. חלק ממטופלים אילו יזדקקו או “ייהנו” מצנתור מוקדם.

לסיכום, במטופלים עם אי ספיקת כליות מתקדמת/ מטופלי דיאליזה עם תעוקת חזה יציבה, אין תועלת בהפנייה מידית לצנתור, בלון או סטנט על פני טיפול שמרני / תרופתי אופטימלי.

מסקנה זו , הנכונה לאוכלוסייה הבוגרת הכללית, נכונה גם לאוכלוסיית החולים באי ספיקת כליות מתקדמת, המצויים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם.