רפואה דחופה

פאנל מומחים בנושא PLATO CABG (מתוך אתר THEHEART)

אנו מביאים כאן סיכום של פאנל מעניין המוצג באתר המצויין TheHeart שעסק במידע אודות מחקר ה-PLATO CABG . לצפייה בפאנל באתר ניתן להקליק כאן . (הכניסה חופשית אך יש להיות רשום לאתר).

סיכום הפאנל בוצע ע”י ד”ר עמית עקירוב

הפאנל מתמקד במספר מחקרים שהוצגו בכנס ACC, ואחד המחקרים המרכזיים לאחרונה הוא מחקר PLATO, ובאותו כנס של ה-ACC הוצג תת-מחקר נוסף של נתוני PLATO, שהתמקד בחולים שעברו ניתוח מעקפים.

המשתתפים בפאנל:

·         ד”ר פיטר ברגר, מומחה לקרדיולוגיה התערבותית.

·         ד”ר טים גרדנר, פרופסור לכירורגיה.

ד”ר פיטר ברגר

במסגרת מחקר PLATO החולים טופלו ב-Clopidogrel או Ticagrelor עקב תסמונת כלילית חריפה, ולאחר מכן בחלק מהמקרים נערך צנתור כלילי, אחרים טופלו שמרנית וכ-1200 חולים עברו ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים.

הפרוטוקול היה די מורכב מאחר שהחוקרים ביקשו להקפיד על סמיות הטיפול, והקושי נבע מהעובדה ש- Ticagrelor הוא מעכב טסיות בעל פעילות הפיכה במהירות, בעוד שקלופידוגרל מביאה לעיכוב בלתי הפיך של פעילות הטסיות.

במסגרת פרוטוקול המחקר, לחולים שהיו מיועדים לניתוח אך טופלו ב- Ticagrelor ניתן פלסבו למשך 1-3 ימים, ומנגד, החולים שטופלו בקלופידוגרל נדרשו להפסיק את הטיפול הפעיל חמישה ימים טרם הניתוח. עם זאת, בפועל לא כך היה, מסיבה זו או אחרת, בין אם החולים נזקקו לניתוח בדחיפות רבה יותר, ובין אם לא כל המנתחים חשו שחשוב לדחות ניתוח בחולים תחת טיפול תרופתי זה. בסופו של דבר, 15% מהחולים עברו ניתוח ביום הראשון, השני, או השלישי לאחר קבלת המנה האחרונה של תרופת המחקר.

בשורה התחתונה, לפי הפרוטוקול, נדרשה הפסקת קלופידוגרל 5 ימים טרם הניתוח והפסקת Ticagrelor 72 שעות טרם הניתוח. אך בפועל, חלק לא-מבוטל מהחולים נטלו אחת מהתרופות בסמוך לניתוח.

ד”ר טים גרדנר

מנתחים אינם ממהרים לנתח חולים הנוטלים טיפול נוגד-טסיות כפול, מאחר שהסיכון לדימום גבוה בהרבה. ד”ר גרדנר סבור כי במחקר PLATO זו לא הייתה החלטה של המנתח לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר, אלא החלטה של הקרדיולוגים שביקשו מהחולים להמשיך בנטילת התרופה.

לדבריו, אמנם המנתחים מבקשים מהקרדיולוגים להפסיק את הטיפול בקלופידוגרל למשך 5 ימים לפני הניתוח, אך במחקר, 15% מהחולים לא ביצעו זאת, ומכאן עולה כי כפי שקורה לעיתים קרובות, הקרדיולוגים אינם חשים בנוח עם דרישה זו, מאחר וייתכן והחולה אינו יציב דיו.

ד”ר פיטר ברגר

התמיכה הרבה בטיפול נוגד-טסיות כפול התבססה על השיפור בשיעורי התמותה במחקר PLATO.

אחד הממצאים הבולטים בתת-אוכלוסייה הנוכחית היה שלא רק שהתוצאות הכלליות בחולים שטופלו ב-Ticagrelor ועברו ניתוח מעקפים היו טובות יותר, אלא גם מבחינת תמותה קרדיווסקולארית התוצאות היו טובות יותר, כאשר תועדה ירידה של 15% בסיכון לתמותה בקרב חולים שחולקו לטיפול ב- Ticagrelor במקום קלופידוגרל.

כמחצית ממקרי התמותה נבעו מדימום מג’ורי שאירע במהלך 7 הימים לאחר הניתוח. מצד שני, ד”ר ברגר מדגיש כי כמחצית ממקרי התמותה אירעו בחולים שלא פיתחו דימום מג’ורי סביב הניתוח.

נראה כי חלה ירידה בשיעורי התמותה עם הטיפול ההפיך ב-Ticagrelor. מהנתונים עולה כי אין הבדל בשיעור הדימומים הכולל. המומחים מתקשים מאוד להסביר את התועלת שנצפתה במחקר PLATO בכל הנוגע לשיעורי התמותה. אחד ההסברים האפשריים, שודאי אינו מהווה את ההסבר העיקרי לממצאים, הוא סיבוכים נלווים או אירועים פטאליים לפני הניתוח כאשר הטיפול הופסק, אך המומחים די בטוחים כי הסבר זה אינו מספק מענה מלא לממצאים.

ד”ר טים גרדנר

קיים בלבול מסוים בנוגע לגורם האחראי להבדלים, אך הרושם הוא כי די בסיכון המוגבר לדימום עם קלופידוגרל ובסיכון המוגבר לסיבוכים, בכדי לעודד קרדיולוגים לבחור ב- Ticagrelor.

ד”ר פיטר ברגר

אחת הסיבות העיקריות בגינן קלופידוגרל לא-ניתן בארה”ב וברחבי העולם, אינה נובעת מחוסר תועלת כאשר התרופה ניתנת במסגרת טיפול שמרני או צנתור כלילי, אלא בשל החשש מנזק ב-10-20% מהחולים הצפויים לעבור ניתוח מעקפים בהמשך. כעת יש תרופה בעלת פעילות הפיכה במהירות כה רבה, כך שלא רק שאין סיכון בחולים אלו, אלא אף הודגמה תועלת עם ירידה בסיבוכים.

אעפ”י שלא הודגמה עדיפות ל- Ticagrelor על-פני קלופידוגרל בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול (למעשה העקומות נפרדות רק לאחר כחודש), די בכך שהתרופה מאפשרת לנתח את החולים בשלב מוקדם יותר ולאפשר להשפעת התרופה לחלוף, בכדי להעדיף טיפול זה.

בתגובה לשאלה האם תמליץ על הפסקת שתי התרופות הללו בחולים המיועדים לעבור ניתוח, על-מנת לשמור על בטיחות החולה עונה ד”ר ברגר כי ממחקרים תצפיתיים עולה סיכון גבוה במיוחד במקרים בהם הטיפול בקלופידוגרל לא הופסק מספר ימים טרם הניתוח, כאשר מחקר CURE הדגים עליה של 15% בסיכון לדימום מג’ורי או דימום מסכן חיים. ולכן במקרים של ניתוח אלקטיבי ההמלצה המתאימה לדבריו, היא להמתין 5 ימים, או יותר, דבר שלא נעשה במחקר הנוכחי וייתכן ותרם להבדלים בתוצאות בין  Ticagrelor וקלופידוגרל.

באשר ל- Ticagrelor ככל הנראה ניתן להסתפק בהפסקת הטיפול למשך יומיים טרם הניתוח. בפרוטוקול המחקר הטיפול הופסק 1-3 ימים, ולאחר שייבחנו את התוצאות הקליניות ניתן יהיה לקבוע זאת בצורה ברורה יותר.

ד”ר טים גרדנר

ד”ר גרדנר הביע את אכזבתו הרבה מתוצאות מחקר STITCH, שלכל היותר הצביע על אפשרות מסוימת לתועלת בעקבות ניתוח הקטנת נפח. לדעתו, אחד הממצאים הבולטים במחקר הוא כי בחולים שעברו ניתוח מעקפים בלבד תועד שיפור מבחינת ירידה בנפח סוף-סיסטולי. לכן, על-בסיס הצגת ממצאי STITCH קשה להצדיק את גישת SVR בחולים על-בסיס חדר מוגדל בלבד.

המחקר לא סייע בבחירת החולים המתאימים לניתוח להקטנת נפח. אחת המגבלות העיקריות של מחקר STITCH היא אוכלוסיית החולים, שהייתה מגוונת מכדי להדגים את התועלת של פרוצדורה זו.

מחקר מ-VA Cooperative השווה בין שימוש בווריד הספנה והעורק הרדיאלי כשתל שני, כאשר בכל החולים נעשה שימוש ב-LIMA. החולים חולקו באקראי לאחת משתי הקבוצות, עם מעקב בן שנה אחת. לאחר שנה, שיעורי הפטנטיות בחולים בהם נעשה שימוש בווריד הספנה עמדו על 89%, עם שיעור דומה בחולים בהם נעשה שימוש בשתל העורק הרדיאלי.   בשלב זה, אין עדיפות ברורה לשימוש בעורק הרדיאלי. עם זאת, רבים מאיתנו מאמינים כי יש עדיפות לשתלים עורקיים, בעיקר בחולים צעירים, לכן ד”ר גרדנר לא משוכנע שמחקר זה הביא לשינוי בגישתנו. מטרת החוקרים היא להציג את הממצאים לאחר חמש שנים.

לכניסה לפאנל באתר TheHeart

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • הטיפול בחולים עם מחלת כלי דם כרונית (JAMA)

    הטיפול בחולים עם מחלת כלי דם כרונית (JAMA)

    מגזין הג'ורנאל קלאב המשולב מס' 4:  מאמר שפורסם ב-JAMA מעדכן באשר להנחיות שפורסמו בכתב העת של ה-American Heart Association הכוללות מגוון היבטים בטיפול, כולל אבחון, החלטות לגבי ביצוע התערבות פולשנית לרה-וסקולריזציה, ייעוץ לשינוי אורח חיים, וטיפול תרופתי אופטימלי.

  • הטיפ השבועי עם פרופ' איתמר רז: שימור הכליה בניתוחי לב: תפקידן של חומצות אמינו במניעת אי ספיקת כליות

    הטיפ השבועי עם פרופ' איתמר רז: שימור הכליה בניתוחי לב: תפקידן של חומצות אמינו במניעת אי ספיקת כליות

    שלום וברוכים הבאים לפרק של “טיפ מחדר הרופא”.  היום נדון בנושא חשוב ביותר – כיצד ניתן לשמור על תפקוד הכליה ולהימנע מאי ספיקת כליות אקוטית לאחר ניתוחי לב. מחקרים חדשים מצביעים על כך שחומצות אמינו עשויות לשחק תפקיד חשוב במניעת אי ספיקת כליות כתוצאה מניתוחי לב. בפרק הזה נבחן את המנגנונים הפועלים, נדון בתוצאות המחקרים, […]

  • ניהול סב-ניתוחי של טיפול נוגד קרישה  (JAMA)

    ניהול סב-ניתוחי של טיפול נוגד קרישה  (JAMA)

    מגזין הג'ורנאל קלאב המשולב מס' 3: בקרב מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה, הסיכונים הטרומבוטיים מחד גיסא, והדימומיים מאידך גיסא, מתחרים זה בזה ומובילים לתהליך קבלת החלטות מורכב סביב תקופת הניתוח. נביא כאן את ההנחיות של המכללה האמריקנית לרופאי חזה לייעול הניהול הסב-ניתוחי (Perioperative) של טיפול נוגד קרישה. לפי הנחיות אלו, התקופה הסב-ניתוחית מתחילה שבוע לפני ההתערבות, ומסתיימת כ-4 שבועות לאחר מכן.

  • גורמי סיכון לכישלון ניסיון השבת שמורת זרם כלילי לאחר ניתוח מעקפים (Int J Cardiol)

    גורמי סיכון לכישלון ניסיון השבת שמורת זרם כלילי לאחר ניתוח מעקפים (Int J Cardiol)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת International Journal of Cardiology עולה כי סוכרת שאינה מאוזנת היטב, נגע ארוך יותר ויחס iFR (או instantaneous wave-free ratio) נמוך יותר מלווים בסיכון מוגבר להפרעה בשמורת זרם כלילי (Coronary Flow Reserve) לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי שמורת זרם כלילי הינו גורם מנבא משמעותי […]

  • האם הסיכון לתמותה בחולים למעלה מעשר שנים לאחר התקף לב גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית? (J Am Coll Cardiol)

    האם הסיכון לתמותה בחולים למעלה מעשר שנים לאחר התקף לב גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית? (J Am Coll Cardiol)

    מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology עולה כי בחולים עם אבחנה של אוטם לבבי עם עליות מקטע ST שעברו התערבות כלילית מילעורית ראשונית עם טיפול בהתאם להנחיות, שיעורי התמותה לאחר עשר שנים בקרב אלו ששרדו לאחר 90 ימים היו גבוהים ב-2% בלבד בהשוואה לשיעורי התמותה באוכלוסייה הכללית. ברקע […]

  • הערכת היארעות כשלון ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים בנשים (J Am Coll Cardiol)

    הערכת היארעות כשלון ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים בנשים (J Am Coll Cardiol)

    שיעורי כישלון שתל לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים גבוהים יותר בנשים ומלווים בסיכון מוגבר לסיבוכים לבביים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of the American College of Cardiology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי בנשים תוצאות גרועות יותר לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים, בהשוואה לגברים. מטרתם כעת הייתה לקבוע את שיעורי […]

  • עדויות עולם-אמיתי תומכות ביעילות תיקון קצה לקצה של מסתם טריקוספידלי (J Am Coll Cardiol)

    עדויות עולם-אמיתי תומכות ביעילות תיקון קצה לקצה של מסתם טריקוספידלי (J Am Coll Cardiol)

    תיקון קצה לקצה של מסתם טריקוספידלי באמצעות מערכת TriClip נמצא בטוח ויעיל לאורך שנה אחת בקרב חולים עם דלף משמעותי של המסתם הטריקוספידלי ומחלה מתקדמת, כך מדווחים חוקרים במאמר חדש שפורסם בכתב העת Journal of the American College of Cardiology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דלף חמור של מסתם טריקוספידלי שאינו מטופל מלווה באיכות חיים […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה