בכנס האחרון של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה ראו אור הנחיות אירופיות חדשות לטיפול באוטם שריר הלב;

בין ההנחיות החדשות: ביצוע בדיקת אקו שיגרתית לכל חולה עם אוטם שריר הלב, הרחבת השימוש ב CT של עורקי הלב בחולים הפונים לחדרי המיון עקב כאב בחזה ושימוש בתרופות נוגדות קרישה ונוגדות טסיות חדשות להן יתרונות על פני הטיפולים הקיימים.

בכנס האחרון של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה שהתקיים בפאריס בסוף חודש אוגוסט ראו אור הנחיות אירופיות חדשות לטיפול באוטם שריר הלב בו החסימה בעורק הכלילי היא בדרך כלל לא שלמה (המכונה בספרות המקצועית NSTEMI )  ואין הכרח בפתיחה מיידית של העורק הכלילי שגרם לאוטם.

הנחיות אלו הועברו לדיון באיגוד הקרדיולוגי בישראל הצפוי לאמצן בקרוב. ההנחיות מכילות כמה חידושים בהמלצות הטיפוליות במצב שכיח זה:

בתחום האבחנתי קיימת המלצה על ביצוע בדיקת אקו שיגרתית לכל חולה עם אוטם שריר הלב. האקו מספק מידע רב ערך אודות מבנה הלב ותפקודו ומחברי ההנחיות סבורים שכל חולה צריך לעבור את הבדיקה.

המלצה חדשה נוספת היא להרחיב את השימוש ב CT של עורקי הלב (בדיקה המכונה לעתים “צינתור וירטואלי”) בחולים הפונים לחדרי המיון עקב כאב בחזה. כאב בחזה הוא אחת התלונות השכיחות ביותר בחדרי המיון ותפקידו של הרופא הוא לזהות את אותם חולים בהם הכאב נובע מארוע לבבי חריף, לעמת חולים רבים אחרים בהם מקור הכאב איננו בלב. אבחנה זו היא לעתים קרובות קשה. בדיקת ה CT תופסת בשנים האחרונות מקום שהולך וגדל בהקשר זה, וגדלה חשיבותה בישראל עבור חולים אלו. עוד בתחום האבחנתי ניתן משקל רב לשימוש בבדיקות מעבדה חדשניות לאבחון אוטם שריר הלב. לרשותנו עומד היום דור חדש של בדיקות רגישות ביותר לאבחון אוטם שריר הלב כבר בשעות הראשונות והמסמך ממליץ לעשות בהן שימוש. בדיקת הטרופונין היא בדיקת הדם השיגרתית לאיבחון אוטם שריר הלב. בשנים האחרונות הולך ונכנס לשימוש דור חדש של בדיקה זו, הרגיש  בהרבה מהדור הקיים. כמה בתי חולים בארץ כבר עושים שימוש בבדיקות החדשות המאפשרות זיהוי אוטמים קטנים יותר, ובשלב מוקדם יותר, ממה שהיה אפשרי עד כה. עם זאת בדיקות רגישות מאד אלה יכולות להראות תוצאה חיובית באופן שגוי גם בנבדקים רבים שאינם סובלים מאוטם חריף והשימוש בהן דורש מיומנות רבה יותר.

בקשר לתחום הטיפולי – בשנים האחרונות נכנסו לשימוש מספר תרופות נוגדות קרישה ונוגדות טסיות (“מדללי דם”) חדשות להן יתרונות על פני הטיפולים הקיימים. כך, האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה ממליץ להשתמש בתרופה “אריקסטרה” (שם גנרי FONDAPARINUX SODIUM ) כתרופת הקו הראשון מבין נוגדי הקרישה במצב זה, כאשר התרופה הותיקה יותר, “קלקסאן” (שם גנרי ENOXAPARIN SODIUM ) היא חלופה סבירה.

בתחום התרופות נוגדות הטסיות במהלך השנים האחרונות נעשה שימוש רב בתכשיר “פלביקס” (שם גנרי  CLOPIDOGREL ), בנוסף לאספירין, ברוב המכריע של חולי אוטם שריר הלב. בשנים האחרונות נכנסו לתמונה שתי תרופות חדשות ומשופרות מאותה משפחה – “אפיינט” (שם גנרי  PRASUGREL ) ו”ברילינטה” (שם גנרי TICAGRELOR )    , שתיהן רשומות בארץ. אפיינט נכנסה לסל הבריאות אך לא בקרב החולים הסובלים מאוטם שריר הלב בו החסימה בעורק הכלילי אינה שלמה.

קוי ההנחיה האירופיים החדשים ממליצים על תרופות אלו כעדיפות על פני פלביקס, כאשר ברילינטה מקבלת משקל רב יותר כתרופת הבחירה ברוב החולים מסוג זה. זאת במידה רבה בזכות העובדה שברילינטה היא היחידה מבין התרופות החדשות שהראתה ירידה בתמותה הכוללת בהשוואה לטיפול המקובל בפלביקס ולא היתה כרוכה בעליה בסיכון הכולל לדימום.

קוי ההנחיה האירופיים החדשים קובעים כי לרוב, כאשר אדם הסובל מאוטם שריר הלב עם חסימה שאינה מלאה זקוק לצינתור על מנת לזהות את ההיצרות שגרמה לארוע ולטפל בה, תוך השתלת תומכן (סטנט), יש לבצע צינתור כזה תוך 24 שעות ולא יאוחר מ 72 שעות מקבלת החולה לאישפוז. לוח זמנים זה קצר יותר ממה שהיה מקובל עד כה ומהווה אתגר לוגיסטי לא פשוט לאור מספרם הרב של החולים הללו. חולים רבים בישראל כבר מטופלים בלוח זמנים מחמיר זה ובשנים הקרובות אנו צפוים לראות אימוץ הולך וגובר של המלצות אלה ע”י המחלקות הקרדיולוגיות בארץ.

כ 12,000 איש בישראל לוקים בכל שנה באוטם שריר הלב בו החסימה בעורק הכלילי היא לא שלמה ואין הכרח בפתיחה מיידית של העורק הכלילי שגרם לאוטם. למרות שהסיכון של אוטמים אלה בטווח הקצר קטן יותר לעמת הסיכון שבאוטמים ה “גדולים” בהם ישנה חסימה מלאה של העורק הרי שאלה אוטמים שכיחים יותר אשר, במידה ולא יטופלו נכון, יביאו במרוצת השנה שלאחריהם לאותו שיעור של תמותה ותחלואה כמו ההתקפים הגדולים יותר.

לסיכום, ההתקדמות האבחנתית והטיפולית שחלה באוטם שריר הלב בשנים האחרונות מביאה לירידה מתמשכת בתמותה של חולים אלה. אימוץ ההמלצות החדשות צפוי להעצים מגמה זו ולהפחית באופן משמעותי יותר את התמותה והסבל ממחלה שכיחה זו.

למסמך המלא של ההנחיות האירופאיות,  European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehr236

(*)  פרופ’ דורון זגר, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי  סורוקה.