תקציר המחקר:

עד היום לא ברור מהי הגישה האופטימלית בכדי לאתר חולים עם מחלת כליות כרונית במסגרת הרפואה הראשונית. מחקר זה, שהתבסס על בסיס נתונים נורבגי גדול, נערך במטרה לבדוק גישות שונות לביצוע בדיקות סקר בקהילה בכדי לזהות חולים אלו ובכדי להעריך אילו חולים נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת כליות סופנית ולתמותה על רקע לבבי. החוקרים מצאו כי ביצוע בדיקות הסקר בסובלים מסוכרת ויתר לחץ דם וכן בכל האוכלוסיה מעל גיל 55, יכול לאפשר שיעור גילוי גבוה, עם number needed to screen סביר. חולים עם glomerular filtration rate (GFR ) נמוך היו בסיכון גבוה יותר לפתח אי ספיקת כליות סופנית, וכן לתמותה על רקע לבבי, והחוקרים מציעים להתאים את מדיניות המעקב לנתונים אלו.

מבוא

כיום מקובל לבצע בדיקות סקר לאבחון מחלת כליות כרונית רק בחולים הסובלים מסוכרת או מיתר לחץ דם. ישנן הצעות להרחיב את בדיקות הסקר, ולבצען בכל החולים הנמצאים במעקב של רופאים בקהילה. עד היום לא נערכה השוואה הבודקת איזו שיטת סקר היא היעילה ביותר באבחון המחלה, וגם המהלך הטבעי של מחלת כליות כרונית בשלביה הראשונים אינו ברור די הצורך. במחקר זה נערכה השוואה של גישות לאבחון חולים עם מחלת כליות כרונית, ונבדק שיעור ההתקדמות למחלת כליות סופנית ושיעור התמותה על רקע לבבי.

מחקר מבוסס אוכלוסין זה התבסס על בסיס נתונים גדול שנאסף בנורבגיה. כ- 70% מכלל התושבים בגיל 20 שנים ומעלה (יותר מ- 60,000 נבדקים) נכללו במדגם. הנבדקים נדרשו למלא שאלון ולעבור בדיקה, כולל מדידת רמת קריאטינין בדם, ומדידות של לחץ הדם. המעקב נמשך 8 שנים בממוצע.

תוצאות

הגיל הממוצע במדגם היה 49 שנים. כ- 3% מהנבדקים סבלו מסוכרת, וכ- 10% מיתר לחץ דם. החוקרים ערכו חישוב של ה- glomerular filtration rate (GFR) במרבית הנבדקים ומצאו כי השיעור של מחלת כליות כרונית בדרגה מתקדמת (GFR נמוך מ- 60 מ”ל לדקה לשטח גוף) היה כמעט 5%. ביצוע הבדיקות רק בחולים עם סוכרת או יתר לחץ דם היה מביא לגילוי של פחות ממחצית מהחולים, כאשר ה- number needed to screen (NNTS) היה נמוך באופן יחסי; היה צורך לערוך את הבדיקות ל- 6 נבדקים בכדי לאתר חולה אחד. (שזהו יחס המעיד על יעילות גבוהה יחסית) .

בכדי לאתר את כל החולים היה צורך לבצע את בדיקות הסקר בכלל האוכלוסיה, אך המחיר לכך היה NNTS גבוה; יותר מ- 30 נבדקים בכדי לגלות מקרה אחד של מחלת כליות כרונית.

החוקרים ניסו מספר אסטרטגיות בכדי להפחית את ה- NNTS בקבוצת החולים ללא סוכרת או לחץ דם. ביצוע הבדיקה רק בנבדקים מבוגרים יותר שיפרה את שיעור הגילוי, אך המחיר לכך היה החמצה של חולים צעירים יותר. שיא הרגישות והספציפיות התקבל כאשר הסף לביצוע הבדיקות נקבע לגיל 55. בנבדקים עם סוכרת או יתר לחץ דם קביעת סף גיל לא הביאה לשיפור משמעותי בשיעור הגילוי. כאשר בדיקות הסקר נערכו גם בכל נבדק בעל רקע משפחתי של מחלת כליות, השמנת יתר, מחלת לב או עישון, שיעור הגילוי עלה, אך כך גם ה- NNTS.

במהלך זמן המעקב, 51 מהנבדקים במדגם פיתחו מחלת כליות סופנית. הסיכון לפתח מחלת כליות סופנית היה גבוה יותר ככל שה- GFR שנמדד היה נמוך יותר; בנבדקים עם GFR נמוך מ- 30 הסיכון לפתח מחלת כליות סופנית הגיע עד 20%. גורמי סיכון נוספים לכך כללו מין גברי, גיל נמוך מ- 70, סוכרת ויתר לחץ דם. כמחצית ממקרי המוות של חולים עם מחלת כליות היו על רקע מחלה לבבית. גם כאן, הסיכון היה גבוה יותר ככל שה- GFR היה נמוך יותר, והסיכון היה גבוה משמעותית כבר בנבדקים עם GFR נמוך מ- 60.

דיון

הגבלת בדיקות הסקר רק לאוכלוסיה הסובלת מסוכרת או יתר לחץ דם מביאה לגילוי של פחות ממחצית מהחולים עם מחלת כליות כרונית. ביצוע הבדיקות גם בכל האוכלוסיה הבריאה מעל גיל 55 מעלה את שיעור הגילוי למעל 90%, מבלי להעלות משמעותית את ה- NNTS. נראה כי ניתן לתכנן מדיניות סקר יעילה בהתבסס על נתונים אלו. חולים עם GFR נמוך מ- 30 נמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת כליות סופנית, והסיכון לתמותה לבבית גבוה כבר כאשר ה- GFR קטן מ- 60; נראה כי ניתן לפתח מדיניות מעקב בהתבסס על נתונים אלו. יש לציין כי מחקר זה מבוסס על בסיס נתונים נורבגי, ויתכן שבאוכלוסיות אחרות יתקבלו תוצאות שונות. יש לקחת בחשבון כמובן שמדיניות סקר מסוג זה צפויה להביא לעומס על מערכת הרפואה הראשונית, גם בשלב הסקר, וגם במעקב שידרש עבור חולים עם GFR נמוך הנמצאים בסיכון להחמרת המחלה הכליתית ולתמותה ממחלת לב.

Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey, stein I Hallan,Ketil Dahl,Cecilia M Oien,Diana C Grootendorst,Arne Aasberg,Jostein Holmen, Friedo W Dekker, BMJ 2006;333:104750