אסקור להלן מאמר העוסק במיפוי עצמות. המאמר מתרכז במיפוי “רגיל” ומיפוי PET.

עיקרון מיפוי העצמות הוא הזרקה לוריד של חומר רדיואקטיבי, בד”כ טכנציום 99m מתילן דיפוספונט (Tc 99m MDP). חומר זה נקשר לגביש ההידרוקסי אפטייט בעצם. קליטה מוגברת של החומר תתרחש במקום בו מתבצעת יצירת עצם חדשה, בפעילות אוסטיאוקלסטית, במקומות בהם זרימת הדם מוגברת או הטונוס הסימפטטי גבוה. יתרון הבדיקה הוא היכולת להדגים את כל השלד והרגישות הגבוהה של הבדיקה, יש להדגיש כי מובהקות הבדיקה (specificity) נמוכה יחסית. קליטה מוגברת תתכן בשברים, זיהומים בעצמות, וגרורות לעצמות.

במיפוי הסטנדרטי ניתן להציג תמונה קדמית ואחורית של כל השלד תוך 2-4 שעות. הבדיקה מתבצעת לרוב ב 3 שלבים הכוללים את שלב זרימת הדם (blood flow) בו נמדדת קליטת החומר מיד לאחר ההזרקה. השלב הבא הוא מאגר הדם (blood pool) הוא מתבצע לאחר השלב הראשון ומייצג את ניקוז הדם. שני השלבים האלו מייצגים את הפרפוזיה של הרקמה הרכה. השלב האחרון מתרחש 2-4 שעות לאחר ההזרקה ולעיתים גם 24 שעות לאחר ההזרקה. הקליטה בשלב האחרון פירושה תהליך גרמי ממש.

בבדיקת SPECT מקבלים תמונה טומוגרפית של איזור מסוים בגוף ע”י עיבוד ממוחשב של תמונות סטטיות ב360 מעלות סביב הנבדק. בשיטה זו ניתן להדגיש את ההבדל בין הרקמה הקולטת לבין הסביבה וכך לדייק יותר במיקום התהליך הפתולוגי.

מיפוי יעיל בד”כ באבחון גרורות, שברים שאינם מודגמים בצילום רנטגן, שברי מאמץ, אוסטיאומייליטיס ונמק אווסקולרי. כמו כן מיפוי יעיל בהערכה לאחר החלפות מפרקים, איחוי חוליות עמוד שדרה, רפלקס סימפטטיק דיסטרופי ועוד.

שברים שאינם מודגמים בצילום רנטגן רגיל :מיפוי יעיל באבחון שברים אלו. בדרך כלל מדובר על עצמות קרפליות, צוואר הירך, חוליות עמ”ש, צלעות, אגן וטלוס. במקרים אלו אם שבר אינו מודגם בצילום רנטגן והמיפוי שלילי הסבירות שאין שבר מגיעה ל 99%. אגב במקרה של שבר המיפוי חיובי תוך 24 השעות הראשונות ב 95% מהמקרים ותוך 72 שעות ב 100% מהמקרים. בחולים מעל גיל 75 או חולים קשים מאד מומלץ לחכות מספר ימים לפני ביצוע המיפוי.

במקרה של שבר ניתן על סמך תוצאות המיפוי להעריך מתי התרחש השבר. ב 4 השבועות הראשונים לאחר השבר קיימת היפרמיה והמטומה ולכן בשלושת השלבים תהיה קליטה מוגברת. בשלב הסובאקוטי (6-12 שבועות) נוצר קלוס, ההיפרמיה יורדת והקליטה של החומר הרדיואקטיבי מתרכזת בקו השבר.

בשלב המאוחר של השבר, לאחר כ 3 חודשים, פעילות העצם יורדת, ולכן הקליטה בשלב המאוחר פחותה. קליטה מוגברת תתכן עד שנתיים מהשבר אך עדות להיפרמיה (קליטה בשלבים המוקדמים) או קליטה מוגברת משמעותית בשלב המאוחר צריכים לעורר חשד בזיהום או אי חיבור.

שברי מאמץ: במקרים אלו המיפוי הוא שיטת הבחירה לאבחון. ב80% משברי המאמץ הצילום הרגיל אינו יעיל עם תחילת הסימפטומים. רגישות המיפוי קרובה ל100% והוא מקדים את השינויים בצילום הרנטגן בשבועיים.

זיהומים: באבחון אוסטיאומייליטיס בדיקת הבחירה היא צילום רנטגן (לרוב תקין בשלבים המוקדמים) ולאחריה מיפוי עצמות. השינויים במיפוי מקדימים את הממצאים בצילום הרנטגן בשבועיים. רגישות המיפוי באוסטיאומייליטיס נעה בין 90-100% והמובהקות בין 70 ל 95% במקרים בהם אין מחלות עצם נוספות, אבל במקרים בהם יש טראומה או קיימים משתלים אורטופדיים המובהקות יורדת לכ 30% בלבד. במקרי אוסטיאומייליטיס הקליטה מוגברת בשלושת שלבי המיפוי. בזיהומי רקמה רכה כצלוליטיס, או ארטריטיס ספטי הקליטה מוגברת בשני השלבים הראשונים בלבד ותתכן קליטה מינימלית בשלב המאוחר.

בחשד לאוסטיאומייליטיס בגפיים כאשר העצם החשודה באוסטיאומייליטיס שבורה או לאחר ניתוח אורטופדי ניתן לבצע מיפוי ע”י כדוריות לבנות מסומנות באינדיום 111. מיפוי בעזרת חומר זה מעלה את מובהקות הבדיקה לכ 90%. שימוש בשיטה זו אינו מומלץ כאשר העצם המעורבת היא בחוליות או באגן בין השאר בשל נוכחות תאים לבנים במח העצם.

גליום 67 ציטרט הוא אנלוג לברזל אשר נקשר לחלבונים שונים ומצטבר במקומות מזוהמים. השימוש העיקרי באורתופדיה הוא בחשד לדיסקיטיס או אוסטיאומייליטיס.

מיפוי עצמות לאחר ניתוח: שיטת הדמייה זו נמצאה יעילה באבחנה המבדלת בין התרופפות אספטית של המשתל לבין התרופפות על רקע זיהום. במיפוי טכנציום בהתרופפות ללא זיהום של המרכיב הפימורלי לאחר THR עם צמנט, הקליטה לרוב בקצה הדיסטלי של המשתל. בזיהום מבחינים בד”כ בהיפרמיה פרי פרוסטטית ולכן קליטת החומר יותר דיפוזית. בTHR ללא צמנט תתכן קליטה מוגברת של חומר משך שנים לאחר הניתוח ובמקרים אלו נדרשים מספר מיפויים עוקבים על מנת לאבחן התרופפות. בכל אופן ניתן לשלול בוודאות יחסית התרופפות או זיהום כאשר המיפוי שלילי. מיפוי עשוי להיות יעיל גם באבחון פסאודוארטרוזיס לאחר ניתוחים לאיחוי חוליות עמוד השדרה. לאחר איחוי חוליות מוצלח קיימת פעילות עצם מוגברת ולכן קליטה מוגברת של טכנציום לפחות משך 3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח. פעילות העצם יורדת בהדרגה. לאחר 6 חודשים ההחלמה לרוב מלאה אך בחלק מהמקרים תתכן קליטה מוגברת עד שנתיים לאחר הניתוח. בכל אופן קליטה נקודתית כפי שמודגמת בSPECT שנה לאחר הניתוח צריכה לעורר חשד של פסאודוארטרוזיס. 

גם באבחון Complex regional pain syndrome type I (CRPS I)או כפי שנקרא פעם RSD מיפוי עשוי לעזור. הסברה היום אינה תומכת בגירוי סימפטטי מוגבר אלא ב”דלקת נוירוגנית” במסגרתה משתחררים נוירופפטידים מקצה העצבים ואלו מורידים את סף הכאב וגורמים לוזודליטציה ויתכן שגם לשגשוג סינוביאלי ופיברוזיס. האבחנה של סינדרום זה מתבצעת על בסיס קליני אך מיפוי עשוי לסייע באבחון ובזיהוי שלב המחלה.

מיוזיטיס אוסיפיקנס  ניתן לאבחון מוקדם במיפוי טכנציום עוד לפני הופעת ההסתיידות בצילום רנטגן. המיפוי יעיל גם בתכנון מועד הניתוח להרחקת ההסתיידות. בשלב הפעיל של מצב זה קיימת קליטה מוגברת ב3 שלבי המיפוי. לאחר השלב הפעיל נותרת קליטה מוגברת רק בשלב המאוחר ואז ניתן להתערב ניתוחית עם סיכון מופחת לחזרת ההסתיידות.

Pet Scan : בשיטת בדיקה זו משתמשים בחומרים בעלי זמן מחצית חיים קצר המוזרקים IV ונסרקים ע”י מצלמת PET (positron emission tomography). החומר בו משתמשים בדרך כלל הוא פלואורין 18 פלוראורודיאוקסיגלוקוז (FDG). לאחר ההזרקה לגוף החומר מועבר לתוך התאים עובר פוספורילציה ונותר במצב זה בתוך התא. רמת הספיגה של החומר לתוך התאים נמצאת ביחס ישר למטבוליזם של התא ולכן קליטה גבוהה תהיה בתאים של גידול ממאיר וכן במצבי זיהום כיוון שנויטרופילים משופעלים קולטים FDG ביתר. באורתופדיה בדיקה זו יעילה בעיקר בחשד לאוסטיאומייליטיס כרוני באגן ובחוליות וכן על מנת להבדיל בין גידול ממאיר ושפיר.

Lee E, Worsley DF. Role of radionuclide imaging in orthopedic patient. Orthop Clin N Am 37 (2006) 485-501

הערת העורך: רבות נכתב על שיטות הדמייה באורתופדיה, זוויות צילום, מיפוי עצמות, אולטראסאונד, CT ו MRI. חובה לזכור כי כל בדיקות ההדמיה מהוות כלי עזר בלבד לביצוע האבחנה, לתכנון הטיפול ולבדוק לעיתים את יעילות הטיפול. הכלי הראשון לו אין תחליף הוא אנמנזה מפורטת ובדיקה פיזיקלית קפדנית. לצערי אני נתקל פעמים רבות מדי במטופלים שעברו טרם הגיעם אלי צילומי רנטגן ו CT עמוד שדרה מותני בשל כאבי גב למשל אך חולצתם טרם הופשלה ובדיקה נוירולוגית איש לא טרח לבצע. חולים שגובסו בחשד לשבר נביקולרי בכף היד, עברו סדרות של מספר צילומים ומיפוי עצמות אך בשום שלב הגבס לא הוסר ובדיקה פיזיקלית כולל מישוש של ה snuff box לא בוצעה. על כן חובה לזכור: הטכנולוגיה אכן מתקדמת בצעדי ענק אך האורתופדיה הקלאסית והאבחנה המבדלת עדיין מתבססות על הישן והטוב: אנמנזה ובדיקה פיזיקלית.