קרע של הלברום באצטבולום עלול להתרחש במצבים שונים. קרע דגנרטיבי יכול להופיע במטופלים הלוקים בדיספלזיה של מפרקי ירך או אוסטיאוארטריטיס משני. מבנה לא תקין של הלברום יתכן שימצא גם במחלת פרטס, החלקה של האפיפיזה של ראש הפימור (SCFE), ראש פימור שאינו כדורי וכן על רקע טראומה. יש שהקרע מופיע בפעילויות ספורט הכרוכות בתנועות סיבוביות חוזרות של מפרק הירך או תנועות כיפוף חוזרות של מפרק זה. הקרע בלברום עלול לגרום לאימפינגמנט פימורואצטבולרי קדמי, נזק לסחוס המפרקי ואיסטיאוארטריטיס משני. האבחנה של קרע בלברום אינה קלה. ההסתמנות הקלינית אינה תמיד אופיינית והערך של בדיקות הדמיה סטנדרטיות מוגבל. מטרת העבודה הבאה הייתה לבדוק רטרוספקטיבית קבוצה של חולים אצלם נמצא קרע בלברום בארטרוסקופיה ולסכם ממצאים קליניים, ממצאי הדמייה, ושיטות טיפול במצבים של קרע בלברום.

שיטות: המחקר התבסס על 66 מטופלים עם קרע בלברום כפי שנמצא בארטרוסקופיה. נבדקו נתוני אנמנזה, בדיקה פיזיקלית, והדמיה. במסגרת הבדיקה הפיזיקלית בוצע מבחן אימפינג’מנט לכל נבדק. במבחן זה הירך מכופפת ב 90 מעלות ואז מבצעים אדוקציה וסיבוב פנימי. המבחן חיובי אם מופיע כאב. בדיקות ההדמייה כללו צילומי AP, צילום צדדי, צילום frog, וכן false profile להערכת הכיסוי האצטבולרי הקדמי. כל החולים עברו בדיקת MRI. מטופלים שיועדו לעבור אוסטיאוטומיות או אוסטיאופלסטיות לא נכללו בקבוצת המחקר. כל החולים נבדקו ע”י המחבר הבכיר שגם ביצע את הארטרוסקופיה. בארטרוסקופיה בוצעה הטרייה של החלק הבלתי יציב בלברום אך לא נעשה ניסיון לתיקון הקרע.

משך המעקב היה לפחות שנה (ממוצע 16.4 חודשים).

תוצאות: הגיל הממוצע של החולים בזמן האבחנה היה 38 שנים (15-64 שנים). 47 היו נשים, 19 גברים. הקרע בלברום היה מימין ב 61% מהמקרים ומשמאל ב 39%. ב 61% מהמטופלים הסימפטומים החלו בהדרגה, ב 30% באופן חריף וב 9% לאחר חבלה. רוב החולים ציין שהכאב התמקד במפשעה, אך היו גם מקרים של כאב נלווה בברך או בירך (קדמית או לטרלית). 38% מהחולים ציינו גם כאב נלווה בעכוז. 60 חולים ציינו כי הכאב מחמיר בפעילות. 71% דווחו על כאב בלילה. מחצית מהחולים דיווחו על סימפטומים מיכניים הכוללים “קנאקים” או נעילות. 89% ציינו צליעה. משך הזמן מתחילת התלונות ועד ביצוע האבחנה הנכונה היה 21 חודשים בממוצע (טווח: 2-156 חודשים כאשר החציון הוא שנה ). 3.3 מטפלים בממוצע בדקו וטיפלו בחולה לפני ביצוע האבחנה. 18 אבחנות שונות ניתנו לחולים במהלך הבירור. החל מפגיעה עצבית, דרך בקע מפשעתי, דלקת מפרקים כזו או אחרת, דלקות גידים ובורסות, פגיעות עומס יתר ועוד… המלצות הטיפול כללו NSAID, נרקוטיקה ופיזיותירפיה. ל-11 מטופלים הוצעה התערבות כירורגית לא במפרק הירך. 4 חולים עברו התערבות כזו שלא שיפרה את מצבם (הרניופלסטיה, שחרור גיד הפסואס, ולפרוסקופיה אבחנתית בשני מקרים).

ב 95% מהחולים (63 מתוך ה66) היה מבחן האימפינג’מנט חיובי. ל 22 חולים בוצעה הזרקה תוך מפרקית ששיפרה את הכאבים של 20 מביניהם.

בצילומים נמצאו שינויים ניוונים קלים (טוניס 1) או בינוניים (טוניס 2) ב 45% מהחולים בלבד. ב 15 מקרים נמצאה דיספלזיה של מפרק הירך (Central edge angle-CEA בצילום AP קטן מ25 מעלות ו/או CEA בצילום false profile קטן מ 20 מעלות). בדיקת MRI ארטרוגרם הדגימה קרע בלברום ב 48 מטופלים (73%) בלבד. לפיכך רגישות בדיקה זו הייתה 79% בלבד. בארטרוסקופיה רוב הקרעים היו קדמיים, בשני מקרים נמצאו קרעים בחלק האחורי בלבד של הלברום.

בסוף תקופת המעקב דיווחו 59 מתוך 66 המטופלים על שיפור בתלונות.

דיון: קרע בלברום זוכה ליותר מחקר בשנים האחרונות, אך עדיין זמן רב אורך עד לביצוע האבחנה. ברוב המקרים מדובר במבוגרים צעירים, גיל ממוצע 38, עם תלונות המתפתחות לרוב באופן הדרגתי. הכאב בד”כ ממוקם למפשעה, מוחמר בפעילות וקיים גם בלילה. הממצאים בצילומי הרנטגן דלים מאד או נורמלים. מספר האבחנות שהוכחו כשגויות היה רב (21%). אמנם יתכן כי אבחנות אלו התקיימו בנוסף לקרע בלברום, אך העובדה כי לחולים הוצעו פתרונות כירורגיים אחרים ובחלק מהמקרים אף בוצעו ניתוחים שלא סייעו במאום מטרידה. המחברים מציעים במקרים בהן האבחנה אינה ברורה לחלוטין לבצע הזרקה תוך מפרקית על מנת להבחין בין פתולוגיה תוך מפרקית (כמו למשל קרע בלברום) לבין פתולוגיה חוץ מפרקית (בקע מפשעתי, בורסיטיס טרוכנטרי וכדומה) צילומי רנטגן ו MRI ארטרוגרם מהווים חלק חשוב באישור האבחנה ועל מנת לשלול אבחנות אחרות.

מהו הטיפול האופטימלי לקרע בלברום? בחלק מהמקרים הקרע נוצר בשל ליקוי אנטומי אחר כמו למשל דיספלזיה של האצטבלום, רטרו-וורסיה של האצטבולום או אימפינג’מנט של צוואר הירך על השפה הקדמית של האצטבולום. המחבר מציע במקרים אלו לנקוט פעולה נוספת על מנת לתקן את הליקוי האנטומי.

אמנם יתכן מצב בו הקרע בלברום הוא ממצא מבודד אבל חובה בכל המקרים בהם בוצעה האבחנה של קרע בלברום לחפש היטב האם קיים ליקוי אנטומי ע”י ניתוח קפדני של צילומי הרנטגן. 

Burnett RSJ, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Maloney WJ, Clohisy J. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88:1448-1457

הערות העורך: עיקר חשיבותו של המאמר היא בהעלאת הנושא לתודעה של המטפלים השונים. חשוב להזכיר את הקרע בלברום, להכניסו לארסנל האבחנות ולכלול אותו באבחנה המבדלת של מטופלים המתלוננים על כאבים בירך. המאמר נכתב בהקפדה רבה תוך שימת לב לפרטים קטנים הן לגבי הנתונים של המטופלים והן לגבי הניתוח של הממצאים.  עם זאת אין להתעלם מכך שמדובר במחקר רטרוספקטיבי ללא קבוצת ביקורת ושחלק נכבד מהנתונים האנמנסטיים ומהערכת תוצאות הטיפול בוצע ע”י שאלונים (סובייקטיבי). לכן אין לדעתי מקום להיתפס לפרטים קטנים כמו למשל “הכאב מתפתח בהדרגה”, או “מיקום הכאב במפשעה בחלקה הקדמי ברוב המוחלט של המקרים”.

קרע בלברום נלווה במקרים רבים ואולי אפילו ברוב המקרים לליקוי נוסף במפרק הירך, ובהחלט יתכן כי בנוסף לאבחנה של קרע בלברום תמצא אבחנה נוספת כמו דלקת בגיד או בבורסה הנובעת מאותה בעיה בסיסית במפרק הירך (כמו למשל דיספלזיה מינימלית, רטרו-ורסיה של האצטבולום). לכן אינני מופתע מהאחוז הגבוה של האבחנות הנוספות שחלקן יתכן אינו שגוי.

ונחזור לאבחון הקרע בלברום, ביסוד אבחון הקרע שוב מודגשת אנמנזה סבלנית ומפורטת, בדיקה פיזיקלית קפדנית וניתוח יסודי של צילומי הרנטגן במבטים השונים.