גבר בן 41 עם דיסליפידמיה (dyslipidemia), יתר לחץ דם וסיפור של אוטם בשריר הלב לפני 4 שנים מגיע לביקורת במרפאה. הוא לא פעיל גופנית ותזונתו עשירה בשומנים רוויים. הוא אינו מעשן. התרופות שהוא נוטל כוללות, סטטין (statin), חוסם בטא (beta-blocker), מעכב ACE (angiotensin-converting enzyme inhibitor) ואספירין.

לחץ הדם שלו הוא 110/80 mm Hg וה-BMI – 32. רמת הגלוקוז בצום היא96 mg per deciliter. רמת הכולסטרול הכללי הוא 155 mg per deciliter, רמת ה-LDL כולסטרול הוא  mg per deciliter 72, ה-HDL הוא 28 mg per deciliter ורמת הטריגליצרידים היא 277 mg per deciliter. מה ניתן לעשות כדי להעלות את רמת ה-HDL במטופל זה?

רמות נמוכות של HDL כולסטרול מוגדרות כפחות מ-40 mg per deciliter בגברים ופחות מ-50 mg per deciliter בנשים. מטופלים עם HDL נמוך נמצאים בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית, רה-סטנוזיס (restenosis) לאחר אנגיופלסטיה ומוות מסיבות קרדיו-וסקולריות, בעיקר בגברים ובמטופלים עם סוכרת. לעיתים קרובות למטופלים עם רמות HDL כולסטרול נמוכות ישנם גורמי סיכון  קרדיו-וסקולריים נוספים שמגבירים את הסיכון עוד יותר.

מחקרים אפידמיולוגיים ומחקרים בחיות מעבדה הראו שעלייה ברמת ה-HDL כולסטרול עשויה לבלום התפתחות טרשת בעורקים הכליליים. בבני אדם, עליה של 1 mg per deciliter ב-HDL קשורה בירידה של 6% בסיכון למוות ממחלת לב כלילית או אוטם בשריר הלב.

פעילות אירובית קבועה מעלה את רמות ה-HDL כולסטרול בעד 9% באנשים בריאים שאינם פעילים.

עליה זאת תלויה בשכיחות ועוצמת הפעילות הגופנית, כאשר העלייה הרבה ביותר ב-HDL כולסטרול מתרחשת בפעילות תכופה בעוצמה נמוכה. נמצא שפעילות של 30 דקות 5 פעמים בשבוע עדיפה על 60 דקות 3 פעמים בשבוע. עם זאת, אין עדויות המראות שהליכה קשורה בעליה משמעותית ברמת ה-HDL כולסטרול.

פעילות גופנית קשורה בעליה רבה יותר ב-HDL כולסטרול במטופלים עם HDL נמוך, טריגליצרידים גבוהים והשמנה בטנית בהשוואה למטופלים עם ממצא מבודד של HDL נמוך.

עישון קשור ברמות נמוכות של HDL כולסטרול. לאחר הפסקת העישון יש עלייה ברמות ה-HDL, בעיקר בנשים ובאנשים עם רמות HDL בסיסיות גבוהות. במטופלים מעשנים מומלץ לגבש עם המטופל תוכנית כוללת להפסקת העישון.

השמנת יתר קשורה ברמה נמוכה של HDL כולסטרול ועלייה ברמת הטריגליצרידים בדם. קיים קשר הפוך בין רמת ה-HDL ל-BMI.

צריכה מתונה של אלכוהול מעלה את רמות ה- HDLכולסטרול. מחקרים הראו שצריכת מנה עד שלוש מנות אלכוהול ביום מעלה את רמת ה-HDL כולסטרול באופן משמעותי ומפחיתה את הסיכון לאוטם בשריר הלב, ללא תלות בסוג המשקה האלכוהולי. לפיכך, נראה שצריכה מתונה של אלכוהול מומלצת במטופלים עם רמות HDL נמוכות. עם זאת, התועלת בהמלצה זו עשויה להיות קטנה מהנזק האפשרי במטופלים עם מחלת כבד או נטייה להתמכרויות.

רמות ה-LDL כולסטרול וה-HDL כולסטרול יורדות עם ההפחתה בצריכת השומן בתזונה. במחקר שהשווה בין שתי דיאטות מאוזנות קלורית שנבדלו בתכולת השומן, נמצא שבנבדקים שצרכו דיאטה דלת שומן היו רמות נמוכות יותר של HDL ו- apolipoprotein A-Iבהשוואה לקבוצה שצרכה דיאטה עתירת שומן.

צריכת פחמימות פשוטות בצורת תפוחי אדמה, חטיפים או מוצרים מקמח לבן, תורמת לעומס הגליקמי וקשורה להפחתה ברמת ה-HDL כולסטרול. במטרה להעלות את רמת ה-HDL כולסטרול ניתן להמליץ על דיאטה עשירה בחומצות שומן מסוג אומגה 3 עם מעט פחמימות שתורמות לעומס הגליקמי.

שינויים באורח החיים, כולל פעילות גופנית, תזונה מתאימה וצריכה מתונה של אלכוהול, מעלים את רמת הHDL כולסטרול באופן המשמעותי ביותר במטופלים עם רמות בסיסיות גבוהות. במטופלים עם רמות בסיס נמוכות יש פחות שיפור. יתכן שיחסי גומלין בין גורמים סביבתיים וגנטיים משפיעים על מידת השיפור ברמת ה-HDL כולסטרול בעקבות שינויים באורח החיים.

מספר קבוצות של תרופות מעלות את רמות ה-HDL כולסטרול, אלו כוללות ניאצין (niacin) ופיבראטים (fibrates), ובמידה פחותה יותר סטטינים (statins). תרופות אלו גם מפחיתות את רמות ה-LDL כולסטרול והטריגליצרידים. קשה לקבוע האם התועלת הקרדיו-וסקולרית של תכשירים אלו היא בשל העלייה ב-HDL כולסטרול או בזכות ההשפעות האחרות שיש לתרופות אלו על פרופיל הליפידים. מספר מחקרים הראו כי טיפול משולב בתכשירים אלו היה יעל יותר מטיפול בתכשיר בודד.

לסיכום, רמה נמוכה של HDL כולסטרול היא גורם סיכון עצמאי למחלה קרדיו-וסקולרית. גישה מקיפה להשגת רמות מומלצות של HDL כולסטרול צריכה לכלול שינויים באורח החיים ושקילת טיפולים תרופתיים במטופלים בסיכון גבוה.

למטופל שהוצג בפתיח יש מחלת לב כלילית ידועה ורמה נמוכה של HDL כולסטרול. ערכי ה-LDL כולסטרול שלו תקינים, כנראה בזכות נטילת סטטין, אך רמת הטריגליצרידים מוגברת. כמו כן, הוא לוקה בהשמנת יתר.

במטופל זה, הגישה הראשונית תהיה המלצה על שינויים באורח החיים שיעלו את רמת ה-HDL כולסטרול ויספקו תועלת קרדיו-וסקולרית נוספת. המלצות אלו יכללו תוכנית פעילות אירובית, ירידה במשקל ושינוי התזונה תוך החלפת השומנים הרוויים והפחמימות הפשוטות במוצרים עשירים באומגה 3. יש להמליץ על הפסקת עישון במעשנים. צריכת אלכוהול מתונה מומלצת כאשר אין לכך התוויות נגד.

השאלה האם להוסיף תרופות לשינויים באורח החיים תלויה ברמת הסיכון הקרדיו-וסקולרי. למרות שחסר מידע שמוכיח שהעלאת רמת ה-HDL כולסטרול באמצעות תרופות אכן מפחיתה את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים, יש לשקול טיפול תרופתי במטופלים עם מחלה כלילית מוכחת, כדוגמת המטופל בפתיח, כאשר אין שיפור ברמת ה-HDL למרות שינויים באורח החיים.

אם רמת הטריגליצרידים נותרת מעל 250 mg per deciliter יש מקום לרשום פיבראט בנוסף להמלצות לשינויים באורח החיים. פיבראט צפוי להוריד את רמת הטריגליצרידים ולהעלות את רמת ה-HDL בשיעור של עד 25%. ניאצין היא חלופה אפשרית, אך אינה מומלצת במטופלים עם סוכרת.

למאמר

Low HDL Cholesterol Levels, M. Dominique Ashen, Roger S. Blumenthal

NEJM Volume 353:1252-1260 September 22, 2005