כאב גב שאינו מלווה בסכיאטיקה (Schiatica), היצרות עמוד השדרה או בעיוות המבנה, הינו בעיה נפוצה אשר שכיחותה ברגע נתון יכולה להגיע עד ל-33 אחוזים מהאוכלוסייה והיארעותה במשך תקופה של שנה עד ל-73%. 

עם זאת, כאשר נבדק שיעור כאב הגב בקרב בוגרים שאינם מוגבלים גופנית ושאינם פונים לרופא בשל כך, נמצא שההיארעות השנתית של כאב גב משמעותי המלווה בפגיעה תפקודית ומדורג לפחות כ-4 מתוך 10 בסולם של כאב, נמוכה בהרבה ועומדת על 10-15 אחוזים בלבד.

כאב גב חד, כלומר כזה שהחל שלושה עד שישה שבועות בטרם הבדיקה, חולף לרוב תוך מספר שבועות. אך נפוץ הוא שהכאב ישנה ואף יתכנו תסמינים קלים הקשורים לכאב הגב במשך שנים.  

נדיר שכאב גב שכזה, יביא למוגבלות קשה או מתמשכת, אפילו באם הכאב נמשך יותר משלושה חודשים.   

גורמי הסיכון לפיתוח כאב גב הגורם למוגבלות, כרוני או מתמשך, כלומר יותר משלושה או שישה חודשים, כוללים: מצוקה נפשית קודמת, כוונה להשיג רווח משני, סוגים נוספים של כאב כרוני וחוסר שביעות רצון במקום העבודה… ולמרות כל זאת, רק 6 אחוזים מקרב אלו עם אחד או יותר מגורמי הסיכון שהוזכרו, היו ללא עבודה למשך יותר משבוע, במהלך תקופה של חמש שנים.

מטרת ההערכה הראשונית של המטופל היא להבדיל על סמך האנמנזה והבדיקה הגופנית בין קיום גורמי סיכון, בעיקר פסיכוסוציאלים, להחלמה איטית,  לבין מצבים אחרים מסוכנים כמו שבר, גידול, זיהום או דה-פורמציה (De Formation).

חשוב לזהות את כאב הגב הרדיקולופטי (Radiculopathy), שמתבטא בעיקר בכאב הקורן לרגליים וגם את הצליעה לסירוגין ממקור נוירולוגי המופיעה בהצרות התעלה הספינאלית (Spinal), שני אלו דורשים טיפול שונה ויש להבדילם מכאב גב פשוט.  

מאמר זה מתייחס אך ורק לכאב גב ממושך ומגביל אשר אינו מלווה בסכיאטיקה.

ההדמיה במקרים אלו, לרוב מגלה שינויים לא ספציפיים ולא נמצאת פתולוגיה משמעותית.

אותם ממצאים החוזרים בבדיקות הדמיה אצל חולים והופעתם נמצאה קשורה לעוצמת הכאב, נמצאים גם במחקרי חתך באוכלוסיה הבריאה. בדיקות MRI, לא מועילות בחיזוי התפתחות המחלה. לא MRI ולא הדמיה אחרת  נמצאו כמשפרות את הטיפול הרפואי או מפחיתות את עלות הטיפול.  בדיקת ה-MRI כן נמצאה מועילה בשלילת מצבים מסוכנים אחרים.  המועמדים המתאימים לבדיקת MRI, הם אלו עם כאב גב יחד עם סימנים או תסמינים נוירולוגיים או סימנים סיסטמיים, גורמי סיכון לסרטן, זיהום או שברים סמויים, או באלו ללא תסמינים נוספים אך כאב גב הנמשך יותר מ-4 עד 8 שבועות.  

חשוב להסביר לחולים שמטרת הבדיקה היא לשם שלילת מצבים אחרים ושסיכוי רב שהבדיקה תמצא שינויים ניוונים. 

מומלץ להיזהר מלחזק את חשש החולה שמדובר במחלה קשה  ואין להגדיל בחשיבותם של סימנים לא ספציפיים ולהימנע מלהטביע חותמת של מחלה היכולה להיות מסוכנת.

בדיקות אחרות שניתן לשקול בשל היעדר ממצאים אבחנתיים בבדיקה גופנית או בהדמיה כוללות אלחוש מקומי או הזרקת חומר ניגוד למרווח הבין חולייתי לשם מיקום אנטומי של האזור הגורם לכאב, מתוך ההנחה שקיימת פגיעה ממוקמת אשר אינה מתגלה בבדיקות שתוארו.  

שיטות אלו לא נמצאו כמועילות לאבחנת כאב גב ממושך ומגביל.

גורמים פסיכו-סוציאלים נמצאו כמנבאים חזקים של מוגבלות עתידית או של צריכה רבה של שירותי בריאות. 

כאב גב כרוני ומגביל מתפתח לעיתים קרובות יותר בקרב אלו אשר בתחילת המחלה הוערכו כנמנעים בשל פחד או, Fear Avoidance, כלומר, פחד מוגזם מהכאב הגורם להימנעות מפעולות מועילות וגם… בקרב אלו המצויים במצוקה נפשית, תביעות פיצויים מפוקפקות, וחוסר שביעות רצון ממקום העבודה שלהם. 

השינויים הללו אופייניים בעיקר ללוקים בכאב גב ממושך אשר בבדיקות ההדמיה שלהם נמצא רק שינויים ניוונים. 

בקרב הללו, עד 80%, נמצאים במצוקה נפשית, או במהלך תביעת פיצויים המוטלת בספק ואילו שיעור זה הוא נמוך בהרבה, ומגיע רק ל- 20% מהלוקים בכאב גב כרוני אך עם ממצא הדמיתי אשר גם סובלים ממצוקה נפשית או מצויים במהלך הגשת תביעת פיצויים.  

גורמים פסיכו סוציאליים אלו צריכים להילקח בחשבון בעת קבלת החלטות על טיפול מתאים לכאב הגב.

תוכניות לפעילות גופנית מספר פעמים בשבוע מביאות רק לשיפור קל בהשוואה לפלצבו,  ובנוסף אף לא אחת מהשיטות הבאות נמצאה כעדיפה על פני האחרות: פיזיותרפיה, פעילות גופנית, מסאג’, טיפול כירופרקטי (Chiropracter), פעילות אירובית בעוצמת זעזוע קלה, או הדרכה ב”בתי ספר לגב”, שבהם  יש תוכניות המספקות מידע ללוקים בכאב גב.

כולן כאמור, יעילות במידה דומה.

כפי הנראה טיפול תרופתי משולב בטיפול ידני מועיל מעט יותר, בהקשר זה חשוב מאוד אמונו של המטופל בתוכנית הטיפולית המוצעת ויש לזכור שאין להמליץ על מנוחה בבית או במיטה.

ולבסוף, תוכניות שיקום המשלבות טיפול קוגניטיבי התנהגותי המיועד לעזור להגדיר ציפיות סבירות יותר מהטיפול הן מבחינת השליטה בכאב והן מבחינת החזרה לתפקוד.

אם כן, אין תמימות דעים לגבי הטיפול המתאים לכאב גב ממושך ומגביל וללא ממצאים ספציפיים בהדמיה. 

כאמור, מספר קבוצות רופאים, התמקדו בזיהוי וטיפול ב-“מחוללי כאב”, מתוך הנחה שקיימת בעמוד השדרה, פתולוגיה סמויה אשר גורמת לכאב. 

אולם, מכיוון שאותם ממצאים הנמצאים בבדיקות הדמיה בקרב החולים, נמצאים גם באופן שיגרתי, בקרב כאלה הלוקים בתסמינים מזעריים בלבד, הוצע שגורמים פסיכו-סוציאליים וגורמים המשפיעים על סף הכאב, הם אשר משפיעים על עוצמת החולי בקרב הלוקים בכאב גב ממושך ומגביל.

על פי גישה זו, הטיפול והמניעה במקרים אלו, ממוקדים בהחזרת התפקוד ולימוד טכניקות המאפשרות הסתגלות אדפטיביות (Adaptive) ולא בטיפול תרופתי או כירורגי המטפל בשינויים המופיעים בעמוד השדרה.

הטיפול התרופתי כולל בד”כ, נוגדי כאב, נוגדי דלקת ומרפי שרירים. אך העדות המחקרית לגבי יעילותם אינה גורפת.  

במחקרים אקראיים ומבוקרים, נמצא שנוגדי דלקת לא סטרואידלים, מביאים רק להבדל קל בהשוואה לפלציבו. רק מעט יותר מגבול הגילוי המינימלי של ההבדל בהשפעת התרופות. 

לדוגמא, כאשר נבדק מעכב ציקלואוקסיגנז 2, (Cyclo-oxygenase) חדש הנקרא ולדקוקסיב (Valdecoxib), נמצא שהוא הפחית זה את הכאב מרמה של 75 נקודות ל35 נקודות ואילו הפלציבו הפחית הכאב מ-75, ל-45, כלומר הפרש של 10 נקודות בלבד.  לנוכח הישג זה, ותופעות הלוואי הידועות זה לא מכבר של קבוצת תרופות אלו, נראה שאין מקום לשימוש ממושך בהם ביחס לתועלת המושגת מהם. 

מחקר אחר הראה תועלת רבה יותר בשימוש ב-דיפלוניזאל (diflunisal), גם הוא מעקב דלקת לא סטרואידלי, בהשוואה לגרם אצט-אמינופן ארבע פעמים ביום, אך תוצאות מחקר זה מוגבלות בשל מיעוט המשתתפים וכלל רק 30 מטופלים. 

גם מרפה שרירים הנקרא טטרה זפאם (Tetra zepam) הוכח בשני מחקרים מבוקרים ואקראיים כיעיל יותר מפלצבו בצורה מובהקת, אך במידה מועטה.   

טיפול ממושך בנרקוטיקה או בתרופות הרגעה, אינו מומלץ בהתחשב בסיכון להסתגלות ולתופעות לוואי.

נוגדי דיכאון, בעיקר טרי-ציקליים וטטרה-ציקליים (Tri and Tetra Cyclic), הוכחו כמועילים במידה קלה בלוקים בכאב גב ממושך ללא דיכאון. יעילותם הייתה בהפחתת כאב  הגדולה ב- 20 עד 40 אחוזים יותר מאשר פלצבו.  חסרון טיפול זה הוא בתופעות הלוואי שלו שנמצאו בחמישית מהמטופלים ובכך שלא נמצא שיפור בתפקוד ובניגוד לכך, נוגדי הדיכאון מקבוצת ה- S.S.R.I, לא הוכחו כמועילים יותר מאשר פלצבו לטיפול בכאב גב ממושך.

בין הטיפולים הלא תרופתיים, נראה שפעילות גופנית מקצרת את הזמן עד לחזרה לפעילות רגילה.

בסקירת קוקריין (Cochrane) של מחקרים אקראיים ומבוקרים, נמצא שכל הטיפולים להלן: חיזוק שרירים, מתיחות, שיטת מ’קנזי (McKenzie),לתרגילי מתיחה פסיביים בקצה טווח התנועה, ופיזיותרפיה קונבנציונאלית הכוללת חימום, מסאג’, מתיחות, גמישות ותרגילי קואורדינציה,  כל אלה, נמצאו יעילים יותר בכאב גב מתמשך מאשר הטיפול הניתן ע”י רופא המשפחה.

טיפולים חודרניים וניתוח הינם המרכיב העיקרי בעלות הטיפול בכאב גב ממושך.  

קיימת שונות ניכרת בשימוש בטיפולים אלו בחלקים שונים של העולם.  ולמרות השימוש הנפוץ בשיטות אלו, אין הוכחה ליעילותם בכאב גב ממושך.   

זריקות סטרואידים בהעדר ראדיקולופאטיה, אינן מועילות, כך גם הזרקת חומרים סקלרוזנטים (Sclerosant). צריבה בתדר ראדיו הוכחה כלא מועילה במחקר אחד וכמועילה חלקית באחר.  טיפול מלעורי בחום תוך דיסקאלי או בתדר רדיו, נבדקו גם הם, אך אין מידע התומך בשימושם.

מעמדו  של הניתוח כטיפול לכאב גב מתמשך, עדיין נתון במחלוקת.  

למינקטומיה (Lamynectomy), אינה מבוצעת ללא רדיקולופטיה או תסמונת זנב הסוס, Qauda equina syndrome. הסרתו בניתוח של דיסק צנוח מתבצעת לעיתים, אך אין מחקרים מבוקרים כדי להצדיק טיפול זה.

הטיפול הניתוחי הנפוץ ביותר לכאב גב מתמשך, הוא איחוי חוליות.  

מחקר אקראי שהשווה בין ניתוח זה לבין תוכנית שיקום אינטנסיבית הכוללת טיפול קוגניטיבי, לא מצאה הבדל, בעוצמת הכאב, מידת השימוש בתרופות או התפקוד שנה לאחר הטיפול. עם זאת קבוצה גדולה יותר מתוכנית השיקום חזרה לעבודה לאחר שנה בהשוואה לקבוצה שעברה איחוי חוליות.   

מחקר אחר וגדול יותר שבדק 300 משתתפים, מצא ששנתיים לאחר ניתוח לאיחוי חוליות, חל שיפור ניכר בכאב ובתפקוד, יותר בקבוצה שנותחה לעומת הקבוצה שטופלה בפיזיותרפיה.   בחירת חולים מתאימים לניתוח תביא לתוצאות טובות עוד יותר, ומומלץ לנתח את אלו ללא הפרעה פסיכוסוציאלית, כמו מתח נפשי רב, תביעת פיצויים בגין המחלה ובלא עדות לכאב כרוני אחר וגם אז התועלת הצפויה היא רק ב30 עד% 50  מהמנותחים, שיעור נמוך בהרבה מהצלחת ניתוח זה במצבים פתולוגים ברורים.

יש לדון עם החולה לגבי מטרותיו וציפיותיו מהניתוח. 

מידע לגבי המגבלות והסיכונים של טיפולים שונים חשובה בפרט בטיפולים חודרניים,  לגביהם הציפיות בד”כ אינן מציאותיות.   90% מהמועמדים לניתוח זה ציפו שתוצאה סבירה של ניתוח זה תביא לפחות לחזרה מסוימת לעבודה, הפסקת השימוש בתרופות נרקוטיות ולרמה תפקוד גופני גבוהה.   תוצאות אלו, למרות ציפיותיהם של המנותחים, אינן נפוצות לאחר ניתוח בחולים עם כאב גב מתמשך ומגביל.

השימוש בתווכים ביולוגים או בטכנולוגיה של העברת גנים עדיין נמצאים במחקר במטרה לעצור אץ התהליכים הניוונים ואף לשפר את מצבם. הטיפולים בהזרקה או החדרה בניתוח של חומרים המשפרים את תפקודו או מחזקים את יציבותו של הדיסק, עדיין לא הוכחו. 

עדות להצלחת שיטה חדשה מגיעה מאוסטרליה, שם דווקא מסע פרסום בטלוויזיה הקורא להישאר פעילים גופנית בעת כאב גב, הקטין את התביעות על פגיעות בעבודה ואת ההוצאות הרפואיות. זהו נתון המראה כי הפעלת קמפיין של בריאות הציבור היא דרך טובה למניעת הפיכת כאב גב לבעיה כרונית ומגבילה…

סיכום והמלצות: במקרי כאב הגב בהם לא נמצאת עדות לפגיעה אנטומית כמו היצרות התעלה ובלט או תמט של הדיסק, ניתן להרגיע את המטופל שלא נמצאה פגיעה קשה בבדיקת ההדמיה ושאין הוא צפוי לנזק עצבי. יש להתחיל טיפול בנוגדי כאב עם מיעוט תופעות לוואי, ולהתחיל בפעילות משקמת אינטנסיבית למשך שלושה עד שישה שבועות, במהלכם המטרות אליהן שואפים הן תפקודיות והתנהגותיות כאחד. 

על המטופל להבין ששמירה על כושר באמצעות פעילות גופנית הינה חשובה ויש להמשיך בפעילות גם לאחר חלוף הכאבים.  יש לטפל גם בהפרעות הנלוות כמו למשל – דיכאון, ובהקשר זה נמצאה כאמור יעילות מסוימת של נוגדי הדיכאון הטרי-ציקליים (Tri Cyclic) שאפשר לשקול במקרים קשים יותר. אם המטופל מביע העדפה מיוחדת לגבי טיפול קצר מועד אחר כמו לדוגמא מניפולציות של עמוד השדרה, מסאג’ וכד’ אז יש לאפשר טיפול זה, בעיקר מכיוון שהעדויות מצביעות על כך שכדי להשיג הצלחה טיפולית יש לזכות באמון המטופל לגבי הטיפול המוצע.   

על המטופל להבין שמטרת הטיפול היא להשיג תפקוד מיטבי וייתכן שבחלק מהטיפולים הכאב יימשך או תהיה הישנות הכאבים – אך אין הדבר מסוכן. 

יש לשאוף לחזרה מוקדמת ככל האפשר לעבודה, ואף למשרה חלקית ובהיעדר היצרות קשה של התעלה הספינאלית או רדיקולופטיה, אין מקום לניתוח.

למאמר

Persistent Low Back Pain

– eugene J. Carragee, NEJM 2005:352;1891-8