אנו מתכבדים להציג כאן את המלצות המועצה הלאומית לסוכרת לניהול סוכרת הריונית וטרום הריונית בתקופת הקורונה:

רונית קורן, סגנית מנהלת מחלקה פנימית א’, אנדוקרינולוגית אשפוז יום הריון בסיכון, מרכז רפואי שמיר

נועה פלדמן, גניקולוגית, מנהלת אשפוז יום הריון בסיכון מרכז רפואי שמיר

טלי שילר, אנדוקרינולוגית, מכון סוכרת ואנדוקרינולוגיה, מנהלת שירות סוכרת בהריון, בית חולים קפלן

גילה פיימן, דיאטנית, המועצה הלאומית לסוכרת

מגיפת הקורונה נגרמת על ידי וירוס SARS-COV2 וגורמת למחלת COVID-19. אוכלוסיות בסיכון, בהן המחלה קשה יותר, כוללות מטופלים עם סוכרת וביחוד אלו עם מחלות רקע נוספות כגון יתר לחץ דם (1).

השפעת הנגיף על נשים הרות נסקרה במידה מועטה עד כה וההשפעה על נשים עם סוכרת הריונית וטרום הריונית אינה ידועה כלל. בעבודות הקטנות שפורסמו מסתמן כי התחלואה בקרב נשים הרות אינה חמורה מזו של נשים לא הרות. לא תועדו הפלות בשליש הראשון או השני להיריון ולא תועדה הדבקה עוברית. ייתכן וקיים סיכון ללידה מוקדמת (יזומה או ספונטנית), כמקובל במקרים של מחלות זיהומיות אחרות במהלך הריון (2,3).

בשעה זו של חוסר ודאות מומלץ למנוע חשיפה מיותרת בקרב האוכלוסייה בכלל ובקרב קבוצות הסיכון בפרט. מנגד, לאבחון סוכרת בהריון ולרצף הטיפול בסוכרת הריונית וטרום הריונית חשיבות רבה במניעת סיבוכים באם ובילוד ועל כן הימנעות משרותי רפואה בתקופה זו שמשכה אינו ידוע עלולה להוביל לתוצאים שליליים משמעותיים.

הנחיות אלה נכתבות תוך כדי למידה של הנושאים בהם המידע הינו דל ומבוססות על נתונים שהצטברו בספרות עד כה, דעת מומחים בהתייחס לטיפול בסוכרת במהלך ההיריון, וכן נשענות על ניירות העמדה של החברה הישראלית לאם ועובר לטיפול בסוכרת הריונית וטרום הריונית. מסמך זה לא נכתב כתחליף להנחיות המקובלות לטיפול בימי שגרה בנשים הרות עם סוכרת הריונית או טרום הריונית ודרוש שיקול דעת קליני לגבי כל מטופלת. ההמלצות עשויות להתעדכן בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

פרק א– מטופלת עם סוכרת ללא זיהום COVID 19, שאינה נזקקת לבידוד

1.       סוכרת הריונית

  סוכרת אשר אובחנה לראשונה בהריון באישה שאינה ידועה כסוכרתית.

1.א. בדיקות סקר– כשגרה מבוצעת העמסה של 50 גרם גלוקוז בין שבועות 24-28, במידה שערך הגלוקוז בדם שעה לאחר ההעמסה הוא מעל 140, תבוצע העמסה אבחנתית של 100 גרם למשך 3 שעות. בארץ הבדיקה מבוצעת בכלל הנשים ההרות.

מוצע כי נשים בסיכון נמוך (שעונות על כל הקריטריונים כולל- גיל נמוך מ 30, BMI תקין בתחילת ההריון, ללא היסטוריה משפחתית של סוכרת, ללא היסטוריה של GDM או ילוד מעל 4 ק”ג)- ניתן לשקול לוותר על בדיקת הסקר בהמלצת הגניקולוג המטפל. נשים בסיכון גבוה ישלימו רק העמסה של 100 גרם כמקובל (BMI מעל 30, סוכרת הריונית בהריון קודם, משקל לידה מעל 4.5 ק”ג, גיל מעל 35)

בכל מקרי הביניים יש להשלים בדיקת סקר. במידה שהיא חיובית מעל 140 מ”ג לד”ל לאחר שעה. מומלץ להשלים העמסת סוכר מלאה של 100 גרם סוכר למשך 3 שעות. במידה שהערך הוא מעל 200 מ”ג לד”ל מוגדרת סוכרת הריונית, ואין צורך להתקדם לבדיקה נוספת לאישור האבחנה.

לחילופין על פי נייר עמדה שפרסם ה- NICE ב 30/3/2020 (3) ניתן להסתמך על ערך סוכר בצום ≥95mg% או המוגלובין מסוכרר ≥5.7% או ערך סוכר רנדומלי ≥162mg% במידה והאישה הגיעה לא בצום. מצד אחד הצעתם עלולה להחמיץ מספר לא ידוע של נשים עם סוכרת הריון, אולם מצד שני היא תצמצם זמן חשיפה בעת בדיקות הדם.

מוצע לשקול, במידת האפשר, שבמעבדות קופות החולים יהיה חלון זמן ו/או מיקום מסויים במעבדה, המוקדש לביצוע בדיקות לנשים הרות בלבד.

1.ב. טיפול ומעקב מרחוק–

1.ב.1. קבלת הפניות ממטופלות חדשות- על כל מרכז מטפל לוודא שידועה שרשרת הטיפול באשה עם סוכרת הריון ושההפניה עוברת לרופא/מרפאת הריון בסיכון (יודגש כי הפניות שמועברות למרפאות סוכרת יתכן שאינן נראות).

הנחיות אחות + מתן גלוקומטר + מרשמים- במקרה שלאשה זו פעם ראשונה שהיא מאובחנת עם סוכרת הריון יש לזמן לביקור פרונטלי. במקרה שכבר הייתה סוכרת בהריון קודם והאישה מיומנת במדידות סוכר באמצעות גלוקומטר ניתן ליזום ביקור וירטואלי.

1.ב.2. ברב הנשים עם סוכרת הריונית ניתן לבצע מעקב מרחוק ע”י שליחת יומני אכילה ומדידות של רמות סוכר בצום ואחרי ארוחות בפקס/ /מייל ומתן הנחיות בעל פה.

באשה שאינה מאוזנת יש לזמן לביקור פרונטלי להדרכה חוזרת כדי להמליץ על התחלת טיפול תרופתי, בראש ובראשונה אינסולין. בנוסף, ניתן לקבל הדרכה וירטואלית על טכניקת הזרקה.

חשוב להסביר על יעדי הסוכר הרצויים בכל שלב בכדי לשפר הענות, לימוד עצמי ופניה בזמן לשרותי רפואה.

1.ב.3. מעקב במרפאות ייעודיות מולטי-דיסציפלינריות:

·         תדירות הביקורים במרפאה לסוכרת הריונית תיקבע לפי מידת האיזון וההיענות לטיפול. התדירות המקובלת לביקורים תנוע בין פעם בשבוע לפעם בארבעה שבועות.

תדירות מומלצת לביצוע ניטור עוברי במהלך היריון עם סוכרת הריונית לא נקבעה באופן חד משמעי ותקבע ע”י רופא נשים הריון בסיכון. ניתן לשקול התחלת ניטור משבועות 32-34 כתלות בגורמי הסיכון, הניטור יבוצע כמקובל בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגיניקולוגיה על פי שיקול דעתו של רופא הריון בסיכון. מוצע כי בנשים מאוזנות היטב ללא גורמי סיכון ותחלואה נלווית ניתן לשקול התחלת ניטור בשבוע 34 .

·         מעקב לחץ דם וסטיק לחלבון בשתן יתבצע בעת ההגעה למרפאה. יש לוודא כי האישה יודעת כיצד לתקשר עם המרפאה הייעודית בכל ערך שאינו תקין.

·         בדיקות דם יצומצמו למינימום ההכרחי לפי שיקול דעת רופא נשים הריון בסיכון

·         מועד הילוד ואופן הילוד ייקבעו ע”י רופא הריון נשים בסיכון כמקובל

·         לאחר הלידה, ניתן לדחות העמסת סוכר של 75 גרם / סוכר בצום + המוגלובין מסוכרר ל3-6 חודשים לאחר להידה

·         מומלץ להשתדל לאחד ככל שניתן בדיקות מעקב ומעבדה על מנת לצמצם חשיפה.

1.ב.4. דיאטה ופעילות גופנית

לרוב, דיאטנים מכל קופות החולים ומכוני הסוכרת יכולים לבצע הדרכה ומעקב מרחוק. להלן מספר עקרונות עד להתאמת התפריט האישי על ידי דיאטנית: 

·         יש להימנע משתיית משקאות ממותקים ומיצים טבעיים

·         מומלץ להפחית את הצריכה של מוצרי מזון  מעובדים כגון חטיפים ומוצרי מאפה קנויים שלרוב עתירים בסוכר, מלח ושומן רווי.

·         המזון המומלץ לתפריט היומי : ירקות (טריים וקפואים), פירות, קטניות, דגנים מלאים, שמנים מן הצומח, שקדים ואגוזים, ומקורות דלי שומן של חלבונים כמו מוצרי חלב, ביצה, דגים, עוף והודו.

·         חשוב לאכול ארוחות סדירות וקבועות במשך היום, ולהמנע  מצום של יותר מ- 10 שעות בלילה

·         מומלץ להקפיד על שתייה מספקת של נוזלים, גם אם נמצאים בבית ולא חשים צמא.

     פעילות גופנית פעילות גופנית מומלצת אלא אם קיימת הנחיה אחרת מרופא נשים הריון בסיכון. בתקופה זו במיוחד, חשוב להמשיך בשגרת פעילות גופנית כגון הליכה ברגל, בהתאם להנחיות משרד הבריאות לפעילות מחוץ לבית. חלופות לפעילות בתוך הבית ניתן למצוא במרשתת (אינטרנט) וברשתות חברתיות. חשוב לשמור על מאזן נוזלים תקין ולהקפיד על שתית מים לפני הפעילות ובמהלכה. על הפעילות לערב מעט ככל האפשר את אזור הבטן.

2.       סוכרת טרום הריונית:

סוכרת או טרום סוכרת אשר אובחנו טרם ההיריון.

באופן אידאלי נשים אלה זקוקות למעקב עוד טרם ההיריון או מיד עם היוודעו.

2.א. קבלת הפניות ממטופלות חדשות- על כל מרכז מטפל לוודא שידועה שרשרת הטיפול באשה עם סוכרת טרום הריונית ושההפניה עוברת לרופא/מרפאת הריון בסיכון בהקדם האפשרי.

2.ב. ביקור ראשון במרפאת הריון בסיכון יהיה ביקור פרונטלי. מומלץ להשתדל שהביקורים יהיו ביקורי צוות משולבי אחות +רופא סוכרת+ גניקולוג מומחה להריון בסיכון + דיאטנית + במידת הצורך עו”ס/פסיכולוגית באותו ביקור. בעת ביקור זה מומלץ לוודא שיש:

·         מרשמים לאינסולין בזאלי, לרוב levemir), insulin detemir) + אינסולין קצר טווח insulin aspart (Novorapid) /insulin lispro (Humalog) +מחטים  (* בנשים מסוימות בהתאם לשיקול דעת רפואי insulin glargine (lantus)).

·         מרשמים לתרופות (אספירין משבוע 11-12, חומצה פולית במינון הגבוה 5 מ”ג עוד 3 חודשים טרם היריון)

·         ציוד מתכלה כגון גלוקומטר + סטיקים, מחטים, דוקרנים, ציוד משאבה, גלוקומטר, מד סוכר רציף)

·         מזרק גלוקגון בתוקף (יש לודא שיש מלווה לאישה שעבר/ה הדרכה בנוגע להזרקת גלוקגון)

·         עטי גיבוי מזרק אינסולין ארוך (לבמיר) ומזרק אינסולין קצר (נובורפיד או הומלוג) ותוכנית מתי וכמה להזריק במקרה של משאבה תקולה + הצטיידות במחטים

·         גלוקוז זמין בטבליות או בנוזל לטיפול במצבי היפוגליקמיה

·         גיבוי לתוכנית משאבה (צילום בנייד)

·         סטיקים למדידת קטונים בשתן (קטוסטיקס)*

·         משאבת גיבוי אם יש, סוללות למשאבה

·         טלפונים מוקדי חירום של חברות הציוד אשר סיפקו משאבות אינסולין ומדי סוכר רציפים(כל אישה ומה שרלוונטי עבורה)

·         לוודא הפסקה של כל טיפול תרופתי טרטוגני

·         ישנן נשים שיזדקקו לחיבור מחדש/ראשון למשאבה או מד סוכר רציף. מוצע ליעל את תהליך קבלת האישורים לשימוש בטכנולוגיה וכן להציע אפשרות של חיבור נשים במרפאות בקהילה או בביתן.

2.ג. הנחיות בטיחות

·         בנשים המטופלות במשאבת אינסולין- במקרה של סוכר גבוה מעל 300 במשך שלוש שעות למרות שבוצע תיקון- יש לעבור להזרקת אינסולין מעט אינסולין גיבוי (הומלוג או נובורפיד) על פי פקטור תיקון

·         החלפת ציוד משאבה במלואו כולל אינסולין ופרפרית

·         אם יש סימני DKA– הרגשה כללית רעה, עייפות, בחילה, הקאות, כאבי בטן, קוצר נשימה או במקרה של הרגשה כללית רעה + חום- מדידת קטונים בשתן או בדם (עדיף). חשוב מאוד לפנות למוקד רפואי לדווח על התסמינים, בייחוד כדי להחליט על בדיקות אבחנתיות לזיהום COVID-19

·         מדידת קטונים בשתן עם קטוסטיקס*.

·          *אפשרות נוספת שאינה קיימת בסל הבריאות למדידת קטונים בדם- מד קטונים פריסטייל אופטיום נאו של גפן). ניתן להעזר במידה ויש חשש מDKA – מד קטונים של גפן הוראות יצרן: רמת קטונים מתחת ל 0.6mmol/L  – תקין, 0.6-1.5- יתכן וקיימת בעיה – הזרקת אינסולין קצר, שתייה מרובה, החלפת סט משאבה , מעל 1.5 פנה לקבלת עזרה רפואית, באם הרגשה הכללית לא משתפרת פניה לחדר מיון.

2.ד. בעת ביקור ראשון תוערך גם  תחלואה נלווית כולל רטינופטיה, נפרופטיה, נוירופתיה, תחלואה קרדיווסקולרית, נוכחות יתר לח”ד, תפקוד בלוטת התריס, מתן מידע על סיבוכים אפשריים . כן תקבל המטופלת הפנייה לבדיקות דם + שתן רלוונטיות. ישנה חשיבות לזיהוי ואיזון כל גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים, בייחוד לאור הסיכון המוגבר לסיבוכים, במקרה של זיהום COVID-19. למשל, עידוד הפסקת עישון מוחלטת והפחתת משקל עודף.

2.ה. תדירות ביקורים- תקבע באופן פרטני על פי ההיענות, האיזון וכתלות באפשרות לפריקת נתונים מרחוק של הטכנולוגיות המתקדמות, הכרת משאבת האינסולין ויכולת תפעול טובה שלה. על המכונים להיערך לאפשרות של פריקת נתונים מרחוק, כך שחלק מהמפגשים יכולים להיעשות בביקור טלפוני/וירטואלי. ההחלטה לגבי הצורך במפגש היא בתיאום של הצוות המטפל.

מעקב ההיריון, ניטור, תזמון הלידה ואופן הלידה יבוצעו כמקובל בהתאם לסעיף 1.ב.3.

חשוב בעת זאת להדגיש לאשה חשיבות מעקב הריון מלא וסדיר וחשיבות הניטור על מנת להימנע ככל שניתן מסיבוכים מיילדותיים.

2.ו. ניטור בסוף ההיריון ובמהלך הלידה

החל משבוע 32 להריון יש להתחיל במעקב קפדני הכולל בדיקות אולטרסאונד למעקב אחר גדילת העובר וכמות המים, Bio-Physical Score( BPS)ו Non-Stress Test (NST) בהתאם לחומרת  מחלת האם ולגורמי סיכון נוספים. ניהול הלידה ומשכב הלידה אינו שונה לעומת ימים שבשגרה.

ספירת תנועות עובר שלוש פעמים ביום

פרק ב– מטופלת עם סוכרת במהלך הריון בבידוד ללא מחלה COVID 19

·         במידת הניתן בדיקות שאינן דחופות או ביקורים שניתן לדחות יש לעשות זאת עד תום ימי הבידוד.

·         עבור מטופלות לא מאוזנות ניתן לקיים ביקורים טלפונים לאחר העברת נתונים למרפאה

·         המפגש עם שרותי רפואה צריך להיעשות לאחר דיווח לצוות ובתיאום איתו לגבי אופי ההגעה בכדי לאפשר התמגנות של הצוות והגעה למקום ובזמן המתאים.

·         ילוד לאם השוהה בבידוד ישהה עימה, אין מניעה מהנקה.

·         המלצות אלו עשויות להשתנות על פי הנחיות חדשות שיופצו מטעם משרד הבריאות

פרק ג– מטופלת עם סוכרת ועם חשד למחלה/מחלה מוכחת COVID 19

·         במידה שהמטופלת בטיפול בית, יש לעקוב אחר התסמינים ולפנות לקבלת שרותי רפואה בכל החמרה עם דגש על קוצר נשימה.

·         מחלת חום עלולה לגרום ליציאה מאיזון הסוכרת, יתר על כן COVID 19 יכולה להתבטא לעיתים בשינוי בטעם, ירידה בתאבון, תסמינים במערכת העיכול הכוללים כאבי בטן והקאות. במצבים אלה יש להמשיך בניטור קפדני של ערכי הסוכר ולשנות את הטיפול בהתאם, לעקוב אחר תסמינים של DKA (במקרה של מטופלת עם סוכרת מסוג 1) ולפנות לשרותי רפואה לפי הצורך, תוך תיאום מול הצוות המטפל, כדי שתתאפשר הערכות מוקדמת. נשים חולות, המאושפזות בבית החולים, תהיינה במעקב של צוות הריון בסיכון.

·         בבתי החולים קיימות מחלקות ייעודיות לאשפוז נשים הרות מאובחנות,  והטיפול  בהן יעשה  ע”י  הצוות הרפואי בהתאם לנדרש ובכפוף להנחיות חוזר מנכ”ל משרד הבריאות

שאלות ותשובות:

1.      האם ניתן להימנע מבדיקות הסקר לאבחון סוכרת היריון ?

בדיקת הסקר של העמסת סוכר 50 גרם ולאחריה הבדיקה האבחנתית של העמסת סוכר 100 גרם בעלות חשיבות בזיהוי סוכרת הריונית שהיא בעלת השלכות לתוצאים מילדותיים לאם ולעובר הן בהריון הנוכחי והן לטווח הרחוק. בעצת רופא הנשים ניתן לשקול לותר על הבדיקה במידה ואין אף גורם סיכון (כדוגמת השמנת יתר, סיפור משפחתי של סוכרת, סוכרת הירון בעבר) או לשקול ביצוע הבדיקה בשלב אחד ולא בשניים (העמסת סוכר 100גרם ובדיקות סוכר במשך 3 שעות) בנשים בעלות סיכון גבוה. בשאר המקרים מומלץ לעשות את הבדיקה כפי שמקובל.

2.      מה עלי לעשות במידה והעמסת הסוכר פתולוגית? (אבחנה של סוכרת הריונית)

עד להשגת תור למרפאה להריון בסיכון ניתן להיעזר בשירותים וירטואליים והדרכת דיאטנית ובהמלצות כלליות לשמירה על תזונה נכונה (מצורפות בהנחיות אלה בסעיף 1.ב.4 ) ופעילות גופנית (במידה ואין מניעה בהתאם לשיקול דעת רופא הנשים המטפל). ניתן להעזר במרשתת לטובת פעילות גופנית מתונה שניתן לעשות בבית ובהתאם להגבלות משרד הבריאות מבחינת מרחק מהבית.

3.      האם עלי להגיע לכלל המפגשים במרפאה?

תדירות המפגשים נקבעת על פי שיקול דעת הצוות במרפאה להירון בסיכון בהתאם למידת האיזון, בעיות נילוות וכיו”ב. חלק מהמפגשים ניתן לעשות באופן וירטואלי/טלפוני והדבר תלוי במידת המוכנות של צוות המרפאה והמטופלת מבחינת העברת נתונים/ ערכי סוכר/ נתונים ממשאבת אינסולין גלוקומטר או מד סוכר רציף.

4.      מה המקרים הדחופים בהם על האישה לפנות מיידית לסיוע רפואי?

§         בתחילת ההריון- דימום לדני או כאבי בטן עזים באישה שטרם עברה בדיקת אולטרסאונד

§         ירידת מים

§         אישה שלא חשה תנועות עובר/ ירידה בתנועות העובר

§         צירים או כאבי בטן שטיבם לא ברור

§         דימום וגינלי

§         תסמינים מבשרים של רעלת היריון כמו כאבי ראש חדשים

לשאלות נוספות:

·         קו חם בנושא סוכרת בית חולים שמיר (אסף הרופא) בימים א-ה 08:00-15:00- מספר טלפון- 08-9542552

·         אתר אינטרנט של האגודה הישראלית לסוכרת https://ida.e-med.co.il/

·         שרותי אחיות להדרכת הזרקה-

·         שירות אחיות לילי (הומלוג)שירות הדרכת הזרקה וירטואלי  1-700-504-646

·         שירות אחיות נובורפיד (לבמיר, נובורפיד)- שירות הדרכת הזרקה וירטואלי 1-700-504-122