דלקת אוטואימונית בבלוטת התריס מתלווה לפעמים למחלת סוכרת נעורים. הביטוי הקליני של המחלה, שינויים ברמת הפעילות של בלוטת התריס. בנסיוב של החולה, נמצאים נוגדנים ספציפיים לרקמת בלוטת התריס וכן נגלה סטיות פתולוגיות ברמת ההורמונים TSH,  4T  ו  3T. כאן חשוב גם לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת התריס, כי לעיתים קרובות הבלוטה גדלה במידה ניכרת והאקוגניות שלה פוחתת.

המאמר לפנינו בודק באיזה אחוז של חולים הסובלים מסוכרת נעורים ניתן למצוא  נוגדנים  לבלוטת התריס, ובאיזה שלב של המחלה הם מופיעים ? ומכאן לשאלה האם הם משמעותיים לאבחנה או לפרוגנוזה?  

החוקרים עקבו אחרי חולי סוכרת נעורים לזמן ממושך, כדי  לעמוד על זמן הופעת הנוגדנים ולברר האם היארעות מחלת בלוטת התריס היא בדרגה שדורשת טיפול ב- L-thyroxine ?

במחקר השתתפו כ 650 חולי סוכרת נעורים. כל חולה נבדק פעם בשנה, ונמדדה  רמת ההורמונים TSH, 4T  ו   T3 בדם. כאשר נמצאה רמת הורמונים לא תקינה, במיוחד כאשר נמצאה עלייה ברמת ה TSH, המעידה על תת-פעילות בלוטת התריס, בוצעה בדיקת דם נוספת לברור רמת נוגדים לבלוטת התריס.

הנוגדנים שנבדקו היו נוגדנים ל thyroperoxidase  (anti-TPO) ונוגדנים ל  thyroglobulin   (anti-TG), וכאשר נמצאה סטייה בבדיקת הדם, הוחלט לבצע גם בדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת התריס. 

במקרה ורמת ה TSH עלתה מעל 4.5 מיקרו-יחידות /מ”ל או  נמצאו שינויים אופייניים לתת פעילות בלוטת התריס בהדמיית האולטרה-סאונד, אזי הוחלט לתת טיפול פומי ב L-thyroxine.

בשלב הראשון של המעקב בין חולי סוכרת נעורים נמצא כי ב- 15% יש נוגדנים מסוג אנטי- TPO ואנטי-TG .

השכיחות הייתה גבוהה בבנות. 

בהמשך המעקב התברר כי 10% מכל חולי  סוכרת נעורים, סובלים בו זמנית גם מתת-פעילות בלוטת התריס, במידה המחייבת טיפול ב L- thyroxine . 

בעוד שב- 6% מחולי סוכרת נעורים נמצאו אמנם נוגדנים לבלוטת התריס, אך בלא שינוי ברמת ההורמונים הרלבנטיים בדם. אלא לא קיבלו טיפול הורמונלי.

ניתן לומר שיותר בנות הזדקקו לטיפול הורמונלי מאשר בנים. הגיל הממוצע לתחילת הטיפול ב   L-thyroxineהיה 12 שנים, כאשר רובם כבר סבלו מסוכרת למעלה מ 3 שנים עוד בטרם  שהתגלו סימנים של תת- פעילות בלוטת התריס. כלומר ברוב המקרים הסוכרת הקדימה את הופעת סימני תת-פעילות בלוטת התריס, אך לא תמיד. שלושה מקרים קיבלו טיפול ב L-thyroxine עוד בטרם התגלו סימני הסוכרת.

נחזור לשאלה האם נוגדנים לבלוטת התריס תורמים לאבחנה ? נוגדנים אלה נצפו ב 95%   מחולי תת-פעילות בלוטת התריס שנדרשו לטיפול. הווה אומר, תת-פעילות בלוטת התריס על רקע אוטו-אימוני בסוכרת, בדרך כלל מלווה בנוכחות נוגדנים, ואם זה הנוגדנים  אינם מופיעים בכל החולים,  ואינם חיוניים  לאושש את האבחנה.

שישים ושנים חולים אובחנו כסובלים מתת-פעילות בלוטת התריס. בדיקת  אולטרה-סאונד של בלוטת התריס היתה פתולוגית בכל המקרים. מנגד, רמות ה TSH  היו פתולוגיות רק ב 44 מהם, כלומר ב 18 חולים מתוך ה 62 שנדרשו לטיפול, רמות ה TSH היו תקינות. 

לסיכום, החוקריםמאששים כי קיימת קורלציה בין סוכרת נעורים למחלה אוטו-אימונית של בלוטת התריס. השכיחות של תת-פעילות בלוטת התריס בחולי סוכרת נעורים היא בסביבות 10%.

מומלץ אפוא, לחפש סממנים לתת-פעילות בלוטת התריס בכל חולה סוכרת נעורים כפעם בשנה. החוקרים ממליצים על בדיקת רמת ה  TSH ורמת הנוגדנים לבלוטת התריס לאבחנה מוקדמת של תת-פעילות בלוטת התריס. ברוב המקרים מחלה קלינית של בלוטת התריס תופיע, אם בכלל, בחמשת השנים הראשונות של הסוכרת.

לחולי סוכרת נעורים נטייה לפתח מחלת בלוטת התריס. התופעה אופיינית יותר לבנות.  אחת מכל חמש בנות הלוקה בסוכרת נעורים, תסבול  בגיל 18 גם ממחלת בלוטת התריס. גם ללא סוכרת נעורים, ידוע הוא כי מחלות בלוטת התריס נפוצות יותר בבנות מבבנים, גם ללא סוכרת נעורים.  מחלות אוטו-אימוניות נוספות להן מתאם לסוכרת נעורים הן מחלת הצליאק וכן טרשת נפוצה. 

אחת הדילמות החוזרות במצבי תת-פעילות בלוטת התריס היא האם יש צורך בטיפול בחולים להם רמת TSH גבוהה בדם, אך רמות 4T  ו  3T תקינים יחד עם הדמיית בלוטת התריס באולטרה-סאונד פתולוגית.

הדעה הרווחת היא, שיש להתייחס בצורה אחרת לחולה הסובל ממחלה אוטו-אימונית של בלוטת התריס ובו זמנית מסוכרת. יש עדות כי מחלת בלוטת התריס מגבירה את הדרישה לאינסולין. לכן כאשר סוכרת נעורים מלווה במחלת בלוטת התריס, וערך ה TSH גבוהה,  יש צורך לטפל גם עם רמות ההורמונים 3T  ו  4T תקינות. הופיע דווח, כי טיפול ב L-thyroxine במקרים אלה מזרז את הגדילה.

האם  הבדיקה של נוגדנים לבלוטת התריס  תורמת לאבחנה ? לדברי החוקרים נוגדנים אלה נמצאים במקרים רבים, בעת שהסוכרת אובחנה ובטרם שהתגלו סימנים קליניים של מחלת בלוטת התריס. נוגדנים אלה אם כן חייבים להגביר את ערנותנו לאפשרות של  מחלה אוטו-אימונית של בלוטת התריס.

הערת העורך-  המסקנות העיקריות של מאמר זה, לפי מיטב הבנתי הן: 

א. חולי סוכרת  נעורים חייבים להיבדק פעם בשנה לאפשרות  של תת-פעילות בלוטת התריס.

ב. תת-פעילות בלוטת התריס תיתכן גם כאשר ערכי TSH תקינים. במקרים אלה האבחנה מתבססת על התמונה הקלינית וצורת בלוטת התריס בבדיקת אולטרה-סאונד.

ג. במקרי סוכרת נעורים  בהם ערכי TSH בדם גבוהים וערכי 3T ו 4T עדיין  תקינים, מצב המוגדר לפעמים כ compensated hypothyroidism  חיוני לטפל  ב L-thyroxine. יש עדות שטיפול במקרים אלה  יזרז את הגדילה.

המאמר הופיע בעיתון Archives of Disease in Childhood מחודש אפריל 2005

Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration and puberty.

Kordonuri O, Hartmann R, Deiss D, Wilms M, Gruters-Kieslich A.

Arch Dis Child 2005;90:411-14.

.