הסיכון ללקות בכיב בכף הרגל, במהלך חייהם של הלוקים בסוכרת, הוא 15 אחוזים ואף ,מחישובי היארעות והימצאות חדשים יותר, עולה שההימצאות במהלך החיים של כיב בכף הרגל בקרב הלוקים בסוכרת, מגיעה עד ל-25%.

מחלות של הגפיים התחתונות, כמו מחלת העורקים הפריפריים, נוירופטיה פריפרית (Peripheral Neuropathy), כיב בכף הרגל או קטיעת גפה תחתונה נפוצים פי שניים אצל הלוקים בסוכרת בהשוואה לאוכלוסיה הכוללת.  

ברור הוא, שכיב בכף הרגל גורם למגבלה גופנית ונפשית וגובה מחיר רב הן באובדן ימי עבודה והן בעלות הטיפול, אשר יכולה להגיע עד למספר עשרות אלפי דולרים בהתאם לחומרת המצב.

התוצאה המפחידה וגם היקרה מכול היא כריתת הרגל. סיבוך זה, בו נכרתת הגפה נפוץ פי 30 (!!) בסוכרתיים מאשר בכאלה שאינם סוכרתיים.   

סיבה זו היא כה נפוצה שקרוב לעשירית מכלל כריתות הרגל שלא בגלל טראומה, קשורות לסוכרת.

מתוך אלו, במרביתם, כ-85% מהם, קדם כיב בכף הרגל, לכריתה.

כאשר נאלצים כבר לכרות את הרגל, מעיד הדבר על פרוגנוזה (Prognosis) ירודה ובין 10% ל-40% ימותו במהלך שנה מכריתת הרגל, כשליש עד שני שליש ימותו במהלך 3 השנים לאחר הכריתה ואחוזי התמותה בחלוף 5 שנים מהכריתה מגיעים עד ל-80%. 

שיעורי תמותה אלו, גרועים מברוב המחלות הממאירות.

לנוכח נתונים אלו, מובנת החשיבות של הערכת יעילות הטיפול המונע.  

מאמר סקירה זה בא לסכם ולבקר את הנתונים הקיימים בספרות לגבי איתור כיבים בכף הרגל ולגבי תוכניות למניעת בעיה זאת.

לכתיבת סקירה זאת, סקרו המחברים את הספרות הרפואית ב-20 השנה האחרונות ונמצאו יותר מ-150 מאמרים ובהם כ-20 מחקרים אקראיים ומבוקרים.

מספר גורמים בהתפתחות כיב בכף הרגל והחשוב בהם, הוא הנוירופתיה הפריפרית (Peripheral Neuropaty), מצב זה מופיע ביותר ממחצית הלוקים בסוכרת מעל גיל 60.

הנוירופטיה צריכה להיות קשה בטרם תתפתח פגיעה במנגנוני החישה שנועדו להגן על הרגל.

פגיעות זאת לנזק מכאני או טרמי (Thermal), מגדילה פי 7 את הסיכון לכיב בכף הרגל.

הסיבה השניה להופעת כיבים היא עליה בלחץ הפלנטרי, Plantar Pressure, לחץ זה גובר כתוצאה מהפחתה בתנועתיות המפרק, בעיקר הקרסול, המפרק הסוב-טאלארי (Sub Talar) והמפרק המטה-טרסאלי פאלאנגיאלי הראשון (Meta tarsal Phalangeal) ומעיוות במבנה כף הרגל. 

הגורם השלישי התורם להתפתחות כיב הוא טראומה ובעיקר כזאת הנישנית, כמו מחיכוך הנעל, פציעה מנפילה ומיעוטם בעקבות זיהום עור המופיע בשל פטרת בכף הרגל או בשל פציעה עצמית הנגרמת למשל בעת קציצת ציפורניים.

מספר גורמים תורמים להתפתחות סיבוכי הכיב, החשוב מביניהם הוא הפרעה באספקת הדם העורקי לרגל במחלת העורקים הפריפריים, הנפוצה פי שניים יותר בקרב הלוקים בסוכרת. 

שני גורמים נוספים הנלווים למחלת הסוכרת וקשורים להתפתחות הכיב הם הפגיעה ביצירת רקמת החיבור בעת ריפוי הפצע והירידה ביכולת החיסונית.  כמו כן, ללוקים בסוכרת יותר פטרת של כפות הרגליים והציפורניים היכולים להביא לפגיעה בשלמות העור.

גם ההשמנה והירידה בראיה המופיעים בסוכרת, יכולים גם הם לפגוע ביכולת החולה לטפל בעצמו.

כדי לזהות את הנמצאים בסיכון יש לברר מספר פרטים מעברו של החולה, כאשר כל הגורמים שלהלן מגבירים את הסיכון לכיב: כיב בכף הרגל בעבר, קטיעה קודמת של גפה תחתונה, חולה הלוקה במחלת הסוכרת יותר מ-10 שנים, איזון לא טוב של רמות הסוכר, ופגיעה בראיה.

הבדיקה הגופנית של הרגל בהערכת הסיכון כוללת הערכת עיוותים במבנה כף הרגל, כמו קאלוסים, אצבעות מעוותות כטפרים (Claws), פלטפוס (Platphus) או באניון (Bunion), כמו גם בדיקת מידת התנועתיות של המפרקים השונים וגם חיפוש אחר סדקים או עור יבש או פטרת של העור או הציפורניים.  לאחר מכן יש גם להעריך את מצב הנעליים.

קיימות מספר דרכים לזהות נוירופטיה פריפרית. הולכת עצב, Nerve Conduction, היא הטובה מכולם, אך אינה מתאימה כבדיקת סקר. בנוסף, בדיקת ההולכה העצבית, אינה יעילה מספיק בזיהוי הפגיעה בתחושה המגינה, ה-Protective Sensation כלומר נוירופטיה ברמת חומרה כזאת אשר מגבירה את הסיכון לכיב.

בן השיטות האחרות נמצא  המונופילמנט (Monofilament) זהו תיל פלסטיק דק, אשר מתכופף בלחץ מסוים ומאפשר להפעיל מידה מדויקת של כוח על העור ולהעריך קיומה של פגיעה עצבית.

לשיטה זאת רגישות הנעה בין 60 ל-90 אחוז וסגוליות הנעה בין 30 ל-80 אחוזים על פי מחקרים שונים.  

במקומה, ניתן גם להשתמש במכשירים הגורמים לרעידות ובכך מעריכים את הפגיעה העצבית. ואילו השיטה הזולה והזמינה מכולן היא השימוש בקולן, בדיקה המעידה על פגיעה בתחושה היא בדיקה בה הבודק ממשיך לחוש את תנודות הקולן לאחר שהנבדק הפסיק להרגישן.

כדי להעריך את מידת הלחץ הפלנטרי, ניתן להשתמש במכשירים מיוחדים הבודקים את הלחץ המופעל על משטח המונח על הרצפה, אולם השיטות השונות נבדלות אחת מהשניה בדרך הצגת התוצאות ולכן קשה לאחד את תוצאות המחקרים ולקבוע מהו הלחץ שממנו ואילך יתפתח כיב בכף הרגל.

בדיקת סקר קלה לנוכחות מחלת עורקים פריפרית, היא מדד הקרסול מרפק, או ה- Ankel Brachial Index. זהו היחס בין לחץ הדם הסיסטולי בקרסול לזה שבמרפק. יחס של 0.9 או פחות, מרמז על קיום מחלת עורקים פריפרית, אשר כידוע תורמת להתפתחות הכיב.

מבחינת הדרכת החולה, רוב המחקרים שבדקו נושא זה היו קצרי מועד ומדדו שינוי בהתנהגות החולה ולא השפעה על כיבים בכף הרגל. הדרכות אלו כללו הרצאות, דפי מידע, תרגול מיומנויות תוכניות לשינוי התנהגותי ותזכורות טלפוניות.אך נדרשים מחקרים נוספים בנושא כדי לקבוע את התועלת בהדרכת המטופלים. 

מחקרים אחדים הראו גם את התועלת בתוכניות הדרכה לרופאים בהעלאת שיעור בדיקות הסקר, הרישום הרפואי של כיבים שבאו לידי ביטוי ואף במניעת קטיעות.

כל ההנחיות הקליניות ממליצות על בדיקת כף הרגל של החולה הסוכרתי פעם בשנה.

הבדיקה תכלול: הערכת עיוותים אנטומיים, סדקים בעור, פגיעה בציפורניים, הפחתה בתחושה מגינה, ירידה בזרימת הדם והנעלה לא תואמת.

על סמך בדיקה זו ניתן להגדיר את סיכון החולה ללקות בכיב ובכך להגביר את תדירות הביקורים לבדיקת כף הרגל באם סיכון זה נמצא מוגבר.

מבין ההתערבויות הטיפוליות, נמצא, במחקרי איזון הסוכרת הגדולים, שאיזון קפדני של רמת הסוכר, המביא להפחתה בנוירופתיה, ואף נמצאה הפחתה קטנה בשיעור כריתות הרגל בקבוצה בה איזון הסוכר היה קפדני.

חלק, אך לא כול המחקרים שבדקו את הקשר לעישון מצאו קשר ישיר בין עישון להופעת כיבים ברגל או לשיעור כריתות הרגל וכאשר נבדקה השפעת בדיקת כף הרגל על קטיעות, נמצא שבדיקת הכף הרגל הקטינה בצורה לא משמעותית את הצורך בכריתת רגל, אך מחקר זה בדק רק 250 חולים ויתכן ותוצאה זאת לא מובהקת בשל גודלו והאוכלוסיה שנבדקה באותו מחקר.

אך מחקרים אחרים מחזקים את הטענה ונמצא שבדיקה תדירה של הרגל לאחר כיב סוכרתי אחד, מפחיתה את הסיכון לכיב נוסף. 

המחברים מסבירים שבדיקה שגרתית של הרגל לא תועיל, בלא הפניית החולים המתאימים למומחים מתאימים לשם קבלת הטיפול למצב שאובחן בבדיקה השגרתית.

עד כה, לא הצליחו להוכיח במחקר את התועלת בנעליים על פי התאמה אישית, אך מומלץ שחולים בסיכון נמוך יבחרו נעלי הליכה או נעלי ספורט איכותיות ומתאימות במידה, ואילו בחולים עם נוירופטיה או עיוות ברגל מומלצת רכישת נעליים בהתאמה אישית.

הקאלוסים, אותם נגעי עור קשים הנגרמים מלחץ קבוע על כף הרגל, מגבירים עוד יותר את הלחץ, ובכך מעלים הסיכון לכיב.  הסרת הקאלוסים ע”י אנשי מקצוע, מפחיתה את הלחץ הפלנטרי ומומלצת כשיגרה.  נעליים מתאימות גם מונעות קאלוסים וגם עוצרות את התפתחות הקיימים.

ולסיכום:

מחלת הסוכרת מעלה בצורה דרמטית את הסיכון לכיב בכף הרגל.  

הנתונים הקיימים היום מראים שתוכניות סקר והתערבות טובות, מקטינות בשיעור מה סיכון זה. 

יש להעריך את סיכונם של כל הלוקים בסוכרת לפתח כיב בכף הרגל. לצורך כך יש לשאול לגבי תולדות העבר, לזהות עיוותים (צ”ל עיווגים דה-פורמציות) הקיימים במבנה כף הרגל ובחשוב מכל, להעריך האם קיימת פגיעה במנגנוני החישה המגינים, ע”י שימוש במונופילמנט (Mono Filament).  

שיטות סקר מועילות נוספות, כוללות הערכת הפרעה בזרימה הדם העורקית לרגל, ע”י מדד הקרסול-מרפק.  התאמת הנעלה מתאימה ובדיקה לנוכחות לחץ פלנטרי (Plantar) גבוה כאשר אפשר.

בדיקות אלו מאפשרות להגדיר את רמת הסיכון של החולה לפתח כיב בכף הרגל ובכך גם תגדיר את תדירות המעקב הנדרשת.  התערבויות טיפוליות מועילות כוללות העברת מידע לחולה, (וגם לרופאים), שיטות שיעילותן הוכחה פחות כוללות איזון קפדני של רמת הסוכר, הפסקת עישון, טיפול פודיאטרי (Podiatric) אינטנסיבי והטרייה של יבלות עור, קאלוס (Callus).   

יעילותם של נעליים בהתאמה אישית, אינה מוכחת במניעת כיבים, ובמיקרים מיוחדים, הפתרון המתאים הוא פתרון ניתוחי.     

כל אחד מהטיפולים הללו יכול להקטין את הסיכון לכיב בכף הרגל ובכך להקטין את ההשלכות ההרסניות של מחלה זאת.

הערת המערכת: באשר לאיבחון ומניעה ראשוניים אין לנו הרבה מה להוסיף, כותבי המאמר פירוט והדגישו את העיקר.

יש מקום אולי לציין שגם במקרה של כיב מתקדם יש כיום אמצעים וטיפולים חדשים המאפשרים הצלת כף הרגל מפני כריתה.

ביניהם ניתן למנות בעיקר את הטיפול בתת לחץ VAC  – vacuum-assisted closure המשיג שיעורי הצלחה מרשימים, ואמצעים אחרים כמו תא לחץ, אוזון ועוד.

למאמר

Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes, Nalini Singh, MD JAMA 2005;293:217-28,