נראה כי ברחבי העולם נמשכת העלייה המתמדת בכמות החולים עם מחלת כליות כרונית (chronic kidney disease) ובעקבותיה אי-ספיקת כליות סופנית (end-stage renal failure) המחייבת דיאליזה וטיפולים תחליפיים אחרים.

בעיה זו מאיימת להגיע לממדים מגפתיים בעשור הקרוב ועלולה להוות מעמסה כלכלית כבדה איתה מדינות רבות יתקשו להתמודד.

על רקע זה גוברת החשיבות של שיפור האמצעים למניעה ראשונית ושניונית של המחלה.

מאמר זה סוקר את האפידמיולוגיה של מחלת כליות כרונית, את המנגנונים העומדים בבסיס המחלה, ואת האמצעים לגילוי מוקדם ולמניעת המחלה וכן להאטת התקדמותה לשלב של אי ספיקת כליות סופנית. 

בכל בעולם חלה עלייה ניכרת בכמות החולים עם מחלת כליות כרונית.

בבריטניה, לדוגמא, מספר החולים הוכפל בעשור האחרון. הסיבות לגידול זה כוללות את הזדקנות האוכלוסייה, ואת המגיפה העולמית של מחלת הסוכרת מסוג 2.

צפוי שמספר החולים בסוכרת מסוג 2, ובמקביל גם מספר החולים עם מחלת כליות סוכרתית, יגדל בשיעור ניכר בשנים הקרובות, וכי שיעור הגידול יהיה ניכר עוד יותר בארצות מתפתחות.

מתן של טיפול כלייתי תחליפי (renal replacement therapy) הלוא היא הדיאליזה, מהווה עול כבד על הכלכלה, ומדינות מתפתחות אינן מסוגלות לספק את הצורך הגדל בטיפולים מסוג זה.

ידועים מספר גורמי סיכון הקשורים בהתפתחות של מחלת כליות סופנית.

שכיח לראות צברים של מקרים בתוך משפחות, עובדה המרמזת על גורם תורשתי. אוכלוסיות אתניות שונות נמצאות בסיכון מוגבר למחלה, כולל אפריקנים-אמריקנים ואינדיאנים בארה”ב, אזרחים אנגליים ממוצא אסייתי ועוד. נראה כי גברים, ואנשים מבוגרים, נמצאים בסיכון למחלת כליות.

מחקרי קוהורט רבים מצאו כי יתר לחץ-דם, סוכרת, היפרליפידמיה (hyperlipidemia), השמנה ועישון, מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. גורמי סיכון אלו מהווים גם גורמי סיכון קרדיווסקולרים משמעותיים, ובנוסף לכך גם תפקוד כלייתי לקוי מהווה כשלעצמו גורם סיכון קרדיווסקולרי.

לכן לגילוי מוקדם וטיפול יעיל חשיבות כפולה; הן לגבי המחלה הכליתית והן לגבי המחלה הלבבית. במדינות מתפתחות מקרים רבים של מחלת כליה סופנית מתפתחים על רקע מחלות זיהומיות, כולל HIV, צהבת מסוג C, מלריה, שחפת ועוד.

זוהו גם גורמי סיכון הקשורים בהתקדמות של המחלה הכלייתית.

גורמי סיכון קבועים כוללים רקע גנטי, מוצא אתני, גיל ומין.

חולים מבוגרים, גברים, ואפריקנים-אמריקנים, סובלים מקצב התקדמות מוגבר של המחלה.

מבין הגורמים הניתנים להשפעה, המשמעותי ביותר הינו יתר לחץ-דם.

פרוטאינוריה (proteinuria) מהווה סמן לחומרה, וחוזה את קצב ההתקדמות הצפוי של המחלה. חולים הסובלים מפרוטאינוריה משמעותית (מעל 3 עד 5 גרם ליממה) נמצאים בסיכון מוגבר להתקדמות מהירה של מחלת הכליות.

מחקרים גדולים מצאו כי בחולי סוכרת מסוג 1 ו- 2, רמות סוכר גבוהות קשורות בהתקדמות מהירה יותר של מחלת הכליות הסוכרתית.

קיימות ראיות ראשוניות גם לגבי קשר אפשרי בין היפרליפידמיה ובין קצב התקדמות מוגבר של מחלת כליות שלא על רקע סוכרתי.

נראה כי גם השמנת יתר, עישון, ויתכן שגם שתיית כמויות גדולות של אלכוהול, קשורות בקצב ההתקדמות של מחלת כליות כרונית.

מנגנונים שונים גורמים לנזק המביא לפגיעה בתפקוד הכליתי. תהליך ההצטלקות הגלומרולרי (glumerulosclerosis) דומה בבסיסו לתהליך הטרשתי המתרחש בעורקים. לשני התהליכים גורמי סיכון משותפים (יתר לחץ-דם, עישון) ובשניהם ישנה פגיעה בתאי אנדותל ופרוליפרציה של תאי שריר חלק ומזנגיום (mesangial cells). פרוליפרצית התאים וייצור יתר של חומר חוץ תאי, מתרחשים על רקע ביטוי בלתי תקין של מתווכים דלקתיים וגורמי גידול.

תהליך נוסף המביא לפגיעה בתפקוד הכליתי הינו תהליך ההצטלקות הטובולו-אינטרסטיציאלי (tubulointerstitial fibrosis).

נראה כי לפרוטאינוריאה חשיבות ניכרת בגרימת תהליך דלקתי על רקע שחרור עודף של מתווכים דלקתיים דוגמת כימוקינים (chemokines).

מחקרים מעבדתיים מצאו כי תגובת רקמת הכליה לנזק קשורה בתכונותיהם של תאי אב המטופויטים (hematopoietic stem cells) המיוצרים במוח העצם. יתכן שבעתיד יבוצעו השתלות של תאי אב המטופויטים כטיפול במחלה הכליתית.

המניעה הראשונית של מחלת כליות כרונית חייבת להתבסס על צמצום היקף המגיפה העולמית של השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, ויתר לחץ דם.

בכדי להשיג מטרה זו חשוב לעודד שינויים באורח החיים, כולל הפחתה במשקל, פעילות גופנית, ושינויים תזונתיים.

יש צורך בתמיכה של ממשלות וארגונים שאינם ממשלתיים, לתוכניות שיעודדו יישום של העקרונות הללו בקרב אוכלוסיות נרחבות.

בחולים שכבר סובלים ממחלת כליות, ניתן לנקוט בדרכים להאטת התקדמות המחלה.

הפעולה החשובה ביותר הינה איזון של לחץ הדם בחולים הסובלים מיתר לחץ-דם. ב

חולים עם מחלת כליות כרונית ערך המטרה הינו 130/80 מ”מ כספית או פחות, ובחולים הסובלים גם מסוכרת או מפרוטאינוריאה משמעותית (מעל גרם אחד ביממה)- 125/75 מ”מ כספית. חשוב לצמצם את כמות הפרוטאינוראיה ולעכב את פעולתה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין (renin-angiotensin), ומקובל לטפל בחולים בחסם ACE (ACE inhibitor) או בחסם של הקולטן לאנגיוטנסין ( angiotensin-2-receptor blockerאו בקיצור – ARB).

אולם, קשה לקבוע עדיין אם לתרופות אלו השפעה מיטיבה מוספת, מעבר לתועלת הנגזרת מהשפעתן בהפחתת לחץ הדם.

שליטה הדוקה ברמות הסוכר יעילה בהאטת ההתקדמות של המחלה הכליתית בחולי סוכרת מסוג 1 ו- 2.

מחקרים גדולים, בכללם ה- Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) וה- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), קבעו כי יש לשאוף לרמות המוגלובין A1C מתחת ל- 7%.

ממודלים ניסויים עולה כי להפחתת ריכוז שומני הדם בעזרת סטטינים (statins) תועלת בעיכוב התקדמות המחלה.

עקב היעילות המוכחת של תרופות אלו בחולי לב, ישנה הצדקה במתן הטיפול לחולים במחלת כליות כרונית עם מחלה קרדיווסקולרית נלווית.

עדיין לא ברור אם יש מקום לטיפול בשילוב של תרופות מקבוצות שונות, כפי שמקובל בחולים במחלה קרדיווסקולרית.

בעוד שטיפולים הניתנים כיום לחולים במחלת כליות כרונית פועלים כנגד גורמי הסיכון להתקדמות המחלה, טיפולים עתידיים יכוונו כנגד מתווכים הקשורים בתהליכי ההצטלקות הכליתית.

עיכוב הפעילות של גורמי גידול כגון TGF Beta הביא להפחתת הפיברוזיס (fibrosis) הכליתי בחיות מעבדה. נמצאה תועלת גם לתוספת של גורמי גידול נוגדי פיברוזיס דוגמת hepatocyte growth factor ונבדקת התועלת של הוספת גורמי גידול לכלי דם כגון VEGF.

לאחרונה נעשו ניסיונות לעכב מסלולים תוך תאיים, המשותפים למספר מתווכים. מסלולים מסוג זה כוללים את מסלול ה- tyrosine kinase, מסלול ה- Rho-ROCK ומסלולים נוספים.

המחברים מסכמים במספר המלצות.

יש לפתח תוכניות מחקר בנושא גילוי ומניעה.

ניסיון לגילוי מוקדם של מחלת כליות כרונית עומד במרבית הקריטריונים הדרושים להצדקתה של בדיקת סקר.

מחקרי עלות-תועלת הראו כי יש הצדקה לביצוע בדיקות שגרתיות לגילוי מיקרואלבומינוריה (microalbuminuria) בחולי סוכרת מסוג 2.

הנתונים לגבי יעילות בדיקת סקר לאיתור חולים במחלת כליות שאינה על רקע סוכרת ברורים פחות, אולם נראה כי קיימת הצדקה רבה יותר לביצוע הבדיקות בקבוצות הנמצאות בסיכון גבוה, ולא בכלל האוכלוסייה.

לאחר איתור נבדקים בסיכון גבוה לחלות וחולים עם סימנים ראשוניים למחלה כליתית, יתכן כי יש הצדקה לנקוט באמצעים למניעת התפתחות המחלה הכרונית.

יש צורך במחקר שיקבע את היעילות של התערבויות שונות בחולים עם מחלה מוקדמת.

בחולים הסובלים ממחלה מתקדמת יותר, יש לטפל בשילוב של תרופות מתאימות, במטרה לצמצם את גורמי הסיכון הקשורים בהתקדמות המחלה.

יש ראיות לכך שגישה כזו יכולה להאט את התקדמות המחלה הכליתית במרביתם, ואף להביא לעצירת ההתקדמות של המחלה בחלקם של החולים.

בחולים המגיעים לאי ספיקת כליות סופנית יש להתחיל בטיפול כליתי תחליפי במועד, בכדי לצמצם את הסיבוכים הקשורים במחלה. על ממשלות, ארגונים שאינם ממשלתיים ותעשיית התרופות, להקצות את המשאבים הדרושים בכדי להתמודד כראוי עם האתגר הגלובלי שמציבה מחלת הכליות הכרונית. 

הערת המערכת:  הסקירה מחזקת את הידוע לנו: יש צורך ב”איבחון אגרסיבי” של מטופלים עם גורמי הסיכון, ובעיקר סוכרתיים עם יתר לחץ דם ולאחר מכן בטיפול נחוש בעזרת כל הכלים העומדים כיום לרשותנו, החל משינוי באורח חיים, ובהמשך בעיקר סטטינים וחוסמי ACE או ARB תוך חתירה מתמדת להשגת יעדי המטרה של LDL-C (כיום אפשר לדבר כבר על פחות מ-70 מ”ג/ד”ל) , לחץ דם (מתחת ל-125/75 מ”ל כספית) וניטור קפדני של קריאטינין ורמות אלבומין בשתן.

במקביל הולכת ומתפתחת ההכרה כי השמנה הנה גורם עצמוני להפרשת חלבון אף ללא סוכרת ולפיכך לפגיעה כליתית .

עם התפתחות מגפת ההשמנה אנו עלולים למצוא יותר ויותר חולים עם פגיעה כליתית בעקבות מגפה זו.

השגת יעדיי האיזון של גורמי הסיכון עשויה לפחית גם את הסיכון הישיר למחלות ואירועי לב, ובמקביל תאט או אף תעצור את המחלה הכלייתית.

Chronic kidney disease: the global challenge, A Meguid El Nahas, Aminu K Bello

Lancet 2005; 365: 331-40