למרות שמערכת Symplicity Renal Denervation (מדטרוניק) מאושרת בקנדה לטיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול, אין עדויות משמעותיות התומכות בשימוש נרחב בפרוצדורה זו, אם כי ייתכן ומחקר SYMPLICITY HTN-3 ייתן פתרון לסוגיה זו, כך טענו מומחים במהלך דיון שנערך במסגרת כנס ה-CCC (Canadian Cardiovascular Congress), שדן במקומו של טיפול דנרבציה כלייתית. לא היה זוכה ברור בדיון הנ”ל, וגם לא נערכה הצבעה, אך המחלוקת סביב הפרוצדורה עדיין לא נפתרה.

מומחים מטורונטו ניסו לשכנע את הקהל כי דנרבציה כלייתית בעזרת צנתר הינה גישה משתלמת מבחינת עלות-תועלת לטיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי, ומאמינים כי הגיעה העת להרחיב את השימוש בפרוצדורה זו.

עם זאת, מומחים מאונטריו הצביעו על חורים בטענות שהעלו התומכים בפרוצדורה וקבעו כי בשורה התחתונה, לא ברור מהי התועלת של הפרוצדורה הנ”ל.

טיעונים בעד דנרבציה כלייתית

בקנדה, שכיחות יתר לחץ דם עלתה ב-50% במהלך העשור האחרון וכעת עומדת על כ-20%. החשיבות של מערכת העצבים הסימפטטית במצבי יתר לחץ דם סיסטמי היא מוכרת היטב. עם זאת, מחקרים להערכת ניתוח פתוח המכוון למערכת הסימפטטית להקלה על יתר לחץ דם, שנערכו בשנות השלושים והחמישים של המאה הקודמת, מצאו כי ייתכן ובחולים ששרדו את הניתוח תוחלת החיים הייתה ארוכה יותר עם לחץ דם מאוזן, אך הם נאלצו לשכב במיטה, וסבלו מאובדן שליטה על סוגרים ואימפוטנציה.

לפני ארבע שנים, מחקר SYMPLICITY HTN-1 להערכת העיקרון, דיווח על תוצאות מרשימות בנוגע לדנרבציה כלייתית באמצעות צנתר ב-45 חולים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי. בהמשך, במחקר SYMPLICITY HTN-2 חולקו באקראי כ-100 חולים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי, לטיפול בדנרבציה כלייתית או קבוצת ביקורת. ב-84% מהחולים שעברו דנרבציה מילעורית נרשמה ירידה של מעל 10 מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי.

התומכים בגישה ציינו גם נתונים בשנתיים וחצי האחרונות שהוצגו במהלך כנס ה-American Hypertension Society ונתונים בשלוש השנים האחרונות שהוצגו בכנס ה-European Society of Cardiology, שניהם הדגימו ירידה ממושכת בלחץ הדם.

לסיום, מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה וכללה 31 מחקרים תרופתיים ו-23 מחקרים להערכת דנרבציה כלייתית דיווחו על ירידה ממוצעת של 12 מ”מ כספית בלחץ דם אמבולטורי (במחקרים בהם לחץ הדם האמבולטורי לא נקבע כגורם מכריע להכללה במחקר); ירידה זו בגברים בגיל העמידה לוותה בירידה של כ-40% בסיכון לאירועים מוחיים וירידה של 30% בסיכון לאוטמים לבביים. לאור זאת, המומחים מאמינים כי דנרבציה כלייתית הינה אפשרות טיפול יעילה להפחתת לחץ דם.

סיבות להמתין עם הרחבת השימוש בפרוצדורה

המתנגדים להרחבת השימוש בפרוצדורה טוענים  כי דנרבציה כלייתית מיועדת לטיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי. לכן, השאלה הראשונה שעולה היא מהו לחץ דם עמיד לטיפול. הגבלת מלח ואנטגוניסטים לאלדוסטרון הם שני אמצעים חשובים מאוד, הנשכחים לעיתים קרובות, בתחום הטיפול ביתר לחץ דם עמיד. שתי הגישות הללו לוו בירידה דרמטית בלחץ הדם, בדומה לירידה שתועדה עם דנרבציה כלייתית.

השינוי במדידות לחץ הדם במרפאה במחקר SYMPLICITY HTN-2 ירידה של 32/12 מ”מ כספית הוא מרשים, אך האם הוא אמיתי? בדגימה של לחצי דם אמבולטוריים, הבדל זה היה קרוב יותר ל-11/7 מ”מ כספית. וההבדל בקבוצת הביקורת עמד על 3/11 מ”מ כספית. לכן, ההשפעה של דנרבציה כלייתית על לחץ דם סיסטולי היא 8 מ”מ כספית פחות מההשפעה של אנטגוניזם לאלדוסטרון, פחות מההשפעה של הגבלת נתרן. במחקר SYMPLICITY HTN-3, שיבחן שינויים בלחץ דם אמבולטורי במדגם חולים גדול יותר, יסייע בהגדרת ההשפעה האמיתית של דנרבציה כלייתית.

יתרה מזאת, אין נתוני בטיחות ארוכי-טווח בנוגע לעקה ההמודינאמית.

המומחים מוסיפים כי במחקר שפורסם לאחרונה מצאו חוקרים כי בעקבות הכנסת התקן דמה נרשמה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי הממוצע מ-178 ל-168 מ”מ כספית ו-160 מ”מ כספית לאחר שישה חודשים. כאשר ההתקן הופעל, לחץ הדם ירד עוד, ל-152 מ”מ כספית. ביצוע הפרוצדורה והפעלת ההתקן לוו בירידה בלחץ הדם שהייתה דומה לחלוטין לדנרבציה כלייתית, ועולה השאלה, האם באמת יש מקום לדנרבציה כלייתית?

Canadian Cardiovascular Congress 2013

לידיעה במדסקייפ