סיכום ועדת בדיקה למקרה מות יולדת בביה”ח יוספטל

היולדת, בת 33 בעת האירוע, אם לילד ומוכרת כחולת נוירופיברומטוזיס, הגיעה לביה”ח יוספטל בשבוע ה 40+5 להריונה בשל צירים. במהלך ההריון לא ניתן להצביע על גורם רפואי אחד אשר ריכז את המעקב אחר הריונה שהיה הריון בסיכון גבוה.  היולדת  התגוררה במרכז הארץ, אולם ביקרה מספר לא מבוטל של פעמים באילת ובבית החולים יוספטל. בביקורים אלה לא הוגדרה כהריון בסיכון גבוה.

עד לפני  10 שנים הייתה במעקב נוירולוגי מסודר במרכז הארץ עקב מחלת הנוירופיברומטוזיס.

הלידה עצמה נוהלה על ידי שתי מיילדות ורופא. במהלך הלידה נצפו האטות עם וריאביליות בדופק העובר. הלידה הסתיימה במות העובר עם חבל טבור סביב הצוואר. 

מספר שעות אחרי הלידה התלוננה היולדת על קוצר נשימה, כאבי חזה שמאל, גב וצוואר. התקיימה התייעצות עם המומחה ממרכז הארץ שהכיר את החולה ומחלתה, אשר מסר כי במחלת הנוירופיברומטוזיס יש סיכון גבוה של דימום מעורק הכליה והתפתחות גידולים במח. בהמשך התברר שמדובר בקרע ספונטאני של עורק הסובקלביה. מאמצי הצוות הכירורגי להתגבר על הדימום העורקי המאסיבי לא צלחו והחולה נפטרה.

הועדה התייחסה לשני אספקטים של המהלך הקטסטרופאלי: ניהול הלידה והקרע העורקי.

ניהול הלידה: ברישומי המוניטור ניתן להבחין בניטור בעייתי מהשעה 5:40. תמונה זו לא אובחנה על ידי המיילדות ולא הובאה לידיעתו של הרופא המיילד. לאור האמור לעיל , עולה כי יש ראייה לבסס קובלנה נגד שתי המיילדות. כמו כן סבורה הועדה  כי הרופא המיילד  לא התייחס לניהול המקרה בצורה סבירה על ידי התערבות פעילה בשלב מוקדם יותר לאור הרקע הרפואי של היולדת ומהלך הלידה עד שעה 5:35.  על כן היא ממליצה לנקוט בצעדים משמעתיים נגד הרופא.

לגבי הדימום העורקי שהביא למותה, מציינת הועדה כי  למרות שניתן היה לקצר את זמן ההגעה עד לניתוח ולהחיש את מתן עירויי הדם, לא היו חריגות משמעותיות בתפקוד הצוות הרפואי. לגבי השיקול של  העברה לבית חולים מרכזי, בזמן חירום כפי שהיה במקרה זה,  השיקול לטפל בה מיידית ובמקום  היה הגיוני ומקובל.

הוועדה הדגישה בפני הנהלת המשרד את הצורך הדחוף בהקמת מסגרת מסודרת למעקב אחר הריון בסיכון גבוה באזור אילת.

בנוסף הוכנו המלצות אישיות כנגד חלק מהצוות הרפואי.

סיכום ועדת בדיקה למקרה מות יולדת בביה”ח הלל יפה

הועדה בדקה את נסיבות פטירתה של יולדת בת 26 לאחר ניתוח קיסרי בתום הריונה הראשון.

בשל חשד לסוכרת במהלך ההיריון, משקל עובר גבוה וריבוי מי שפיר הוחלט לבצע ניתוח קיסרי. הניתוח נערך ב 25 בפברואר 2010  בהרדמה מלאה. מעדויות המנתחים עולה כי לא היה במהלך הניתוח אירוע או דימום חריג.  לאחר הניתוח שהתה היולדת בהתאוששות למשך שעתיים. בשעה 18:15 היא נבדקה ע”י המנתח ולא נמצא ממצא חריג. בשעה 19:15 הועברה למחלקת יולדות. בשעה 19:30 היא נבדקה ע”י רופאה תורנית ונרשם שהמצב תקין. בדו”ח הסיעודי נרשם כי במהלך הלילה הייתה ירידת לחץ דם ל    90/56 והיולדת התלוננה על כאבים עזים. מדדי לחץ דם נמדדו באופן סדיר בהתאם לפרוטוקול לאורך כל האשפוז.  בשעה 23.27 התקבלה תוצאת ספירת דם עם ירידה בהמוגלובין ל- 8.9, עניין שלא דווח לרופאים.

עם פתיחת משמרת הבקר בשעה 05:30 נמצאה היולדת ללא דופק וללא לחץ דם. נקראו הרופאים התורנים וצוות החייאה.  לאחר התייעצות עם רופא כונן בכיר הועברה היולדת לחדר ניתוח. לצוות המנתח הצטרף הרופא בכיר. במהלך הניתוח נצפתה  כמות גדולה של דם וקרישי דם. מקור הדמם לא זוהה מאחר והחתך ברחם נמצא תפור בצורה תקינה וללא דימום. עם סיום הניתוח הועברה היולדת  ליחידת ההתאוששות במצב אנוש. היא נפטרה כעבור מספר ימים במצב של  קריסת מערכות.

להלן מסקנות הועדה:

מסקנות והמלצות נציב קבילות הציבור, בעקבות דו”ח הוועדה תועברנה בהמשך.

סיכום ועדת בדיקה למקרה שארע בביה”ח רמב”ם

יולדת בת 29 בהריונה הראשון בשבוע 38 להריון, פנתה לחדר לידה בביה”ח רמב”ם בחודש אוגוסט 2007 בשבת לפנות בוקר. מהלך ההריון היה תקין , לא צוינו נתונים חריגים.

במהלך הלילה פיתחה היולדת לידה שנמשכה לשלביה המתקדמים עד שבת בצהרים.

לכל אורך התקופה הראשונה של הלידה לא צוין בגיליון הרפואי או על רישום המוניטור שרופא ראה, התייחס ותכנן פעולה מוגדרת. נראה כי המיילדות ניסו להתמודד לבד , ולא צויינה על ידן קריאה לרופא.

בתקופה של הלידה הרופאים היו בתמונה והוחלט על לידת ואקום על מנת לחסוך זמן  ולא ניתוח קיסרי. החלטה זו הייתה נכונה , אלא שלידת הואקום התמשכה והייתה רצופה בכשלים טכניים.

בהמשך נולד יילוד במצב קשה  שנזקק להחייאה אינטנסיבית . מאוחר יותר הודגמה ב CT של המח  פגיעה  נרחבת עקב חוסר חמצון, שטף דם ושבר  בגולגולת. התינוק נפטר כעבור 3 חודשים.

במסקנותיה מציינת הועדה כי הכשל העיקרי בלידה היה במהלך 80 דקות של ניטור פתולוגי (תקופה ראשונה) שבו הצוות לא נקט בפעולות הדרושות ולא  תעד אותם כראוי. המיילדות לא קראו לרופא או לפחות לא תיעדו קריאה כזאת, ניהלו את הלידה בעצמן ללא ציון קריאה לעזרה, ללא התייחסות לניטור, וללא רישום פעולות נדרשות (הפסקת התרופה אוקסיטוצין).

הרופא האחראי לא בדק את האישה ביוזמתו בתקופה זאת, לא ציין תוכנית פעולה, אפילו לא בדיעבד, ולא ברור כיצד לא הייתה התייחסות שלו ושל שאר הרופאים לניטור בחדר לידה שאמור היה להיות בפיקוחו הצמוד ולנוכח עמדת ניטור מרכזית עם וללא קריאת מיילדת.

ההחלטה על לידת מכשירים בסיטואציה זאת ע”י הרופא הבכיר ביותר הייתה נכונה בשל הניסיון לחסוך זמן יקר.  בדיעבד, ייתכן שביצוע לידה קיסרית עם כל העיכובים הצפויים היה לוקח פחות זמן מאשר הזמן שלקחה הלידה המכשירנית (23 דקות) ואולי אף פחות טראומתי לילוד, אך  את השתלשלות המאורעות לא היה ניתן לצפות מלכתחילה.

המלצותיו של נציב תלונות הציבור תוגשנה בהמשך .