המאמר לפנינו מאוסטרליה, ובו מתוארת עלייה במספר מקרי רככת מחוסר ויטמין D, תוך הדגשה כי רוב החולים, ילדי מהגרים מהמזרח התיכון, מאפריקה ומהודו. המאמר  מספר כי מספר מקרי הרככת החדשים עלה במידה ניכרת בשנים האחרונות. נראה למערכת הג’ורנל קלאב שגם בישראל, הקולטת עלייה  מארצות מתפתחות, כאתיופיה דרושה ערנות מוגברת למחלה זו, במיוחד בשרותי בריאות הילד.

126 מקרים  אובחנו בעיר סידני, אוסטרליה בין השנים  1993 ועד 2003. 

25% מקרים התגלו בטרם מלאו להם ששה חודשים, ואלה חלו בעיקר  בהתכווצויות.

התכווצויות היו כתוצאה מירידה  ברמות  הסידן בדם.  ב 22% מהמקרים החשד לאבחנה עלה בגלל רגלים עיקלות, bow legs. יתר המקרים התגלו במסגרת ברור להפרעה בגדילה, או ברור לכאבי רגליים ולשברים מסיבה לא ידועה.

מעניין לציין שגם  תינוקות יונקים לקו ברככת, ובבדיקת דם אצל האמהות התברר שהן עצמן

לקו בחסר ויטמין D. שני שליש מהתינוקות ינקו ומתוכם 30%  ניזונו מהנקה בלבד.

חשוב להוסיף כאן כי רוב התינוקות לא נחשפו כלל לשמש, או שהם נחשפו לשמש למשך זמן קצר ביותר.

בסיכום, רמות ויטמין D נמוכות נמצאו אצל  75% תינוקות ורמות הורמון הפרה-תירואיד PTH נמצאו נמוכות ב 80%.  בצילומי הרנטגן העידו על רככת ב 80%  של החולים.

הערת העורך:- מקריאת המאמר אני לומד כי הסיבה  העיקרית להופעת הרככת בקבוצה זו של ילדים  היא חסר ויטמין D  אצל האם. לכן המחלה החלה מוקדם כל כך בחיים.

יוצאת דופן גם העובדה שהתכווצויות היו הסימן השכיח. מנגד, המאמר בכלל לא מזכיר את הסימנים הקלאסיים אותם אנחנו צריכים לחפש בבדיקה השגרתית בתחנה לאם ולילד והם craniotabes,  המחרוזת הרככתי  או  rickety rosary, התעבות שורש כף היד  ושינויים בעמוד השדרה ובאגן.

החוקרים מציינים גורמים אתניים,  יש עדות אצלן  לא מקובל  להוציא את התינוקות לחוץ לבית ולחשוף אותם לאור היום. בעולם המערבי מקובל להמליץ על 30 שעות שבועיות לחשיפה לאור מחוץ לבית.

בספרות הרפואית מקובל שבבדיקות הדם סטייה שכיחה היא ירידה ברמות הזרחן בדם תופעה שלא   נמצאה בכלל במאמר לפנינו.

חשיבות המאמר לעורר אותנו, לאפשרות שנגלה רככת גם אצל התינוקות בארץ. בשונה מהמאמר, עלינו לחפש את הסימנים הקליניים החשודים שמנינו למעלה, ולא לחכות להתכווצויות, כדי לקבוע את האבחנה. ערנות מיוחדת נדרשת כאשר אנחנו בודקים תינוקות שעלו מארצות   העולם המתפתח או כאשר אנחנו בודקים תינוקות של העדה הבדווית.

עד כאן הערות העורך.

מאמר שני באותה החוברת  מתאר שכיחות של חסר ויטמין D בין בנות בית ספר תיכון  בעיר מנצסטר באנגליה. סך הכל נבדקו 51 בנות בגיל 15.  בין 51 הבנות שנבדקו, חסר ויטמין D נמצא ב 37 בנות  במחקר זה  רמת ויטמין D   פחות מ 30 נ.מול/ליטר נחשבה כעדות לחסר ויטמין D.

הממצאים הבולטים במחקר זה הם שנים:-

בנות שחומות עור נמצאו בסכנה גבוה יותר  מבנות בהירות עור, ושנית,

העדר חשיפה לשמש, ולא חוסר ויטמין ,D היה הגורם העיקרי למצב הקיים.

מאמר מערכת,  בעל הכותרת ” אל תתעלמו מויטמין “D מסכם את הנושא:-  המאמר מתחיל בסקירה היסטורית קצרה. המחלה תוארה לראשונה לפני כ 400 שנה.Daniel Whistler  תיאר את המחלה בשנת 1645 ו גליסון בשנת 1648. גליסון הראה שרככת וסקורבוט scurvy–  שתי מחלות שונות הן.

Trousseau   הראה ששמן דגים ואור השמש  מונעים את המחלה ואף מרפאים אותה לאחר שכבר החלה. May Mellanby לפני כתשעים שנה הצליחה ליצור את המחלה בחיות ניסיון  והוכיחה שמתן שמן דגים  מרפא אותה. 

המחבר מציין כי ויטמין  D  חשוב בבניית העצמות, וחיוני גם לתפקוד שרירים תקין,  למערכת החיסון  ולמערכת העצבים.

כאן המקום להזכיר – חסר מתן ויטמין D  בששת החודשים הראשונים לחיים מהווה גורם סיכון לפיתוח  סוכרת מאוחר יותר בחיים.

מכל האמור אפשר להסיק מספר מסקנות:- 

חייבים לבדוק יולדות לרמות ויטמין D   בדם בעת ההריון  כאשר הן משתייכות לאחת העדות בסיכון.,

חייבים לבדוק תינוקות בעת הבדיקות השגרתיות ב”טפת חלב”   לסימנים קליניים לרככת, דוגמת התעבות שורש כף היד, מחרוזת רככתית  ו  .Craniotabes .

במקרים חשודים יש לדאוג  לצילום שורש כף  היד, ולבדוק רמות סידן, זרחן, פוספטזה בסיסית ורמות ויטמין D בדם.

המאמרים הופיעו בירחון Archives of Disease in Childhood   לחודש יולי 2006

The re-emerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney

Robinson PD, Hogler W, Craig ME et al, Arch Dis  Child 2006;91:564-8

Hypovitaminosis D among healthy adolescent girls attending an inner school, Das G, Crocombe S, McGrath M, Berry JL, Mughal MZ., Arch Dis Child  2006;91:569-72

Don’t ignore  vitamin D, Bishop N, Arch Dis Child  206;91:549-50