לפציעות כתוצאה מנפילת קשישים, השלכות משמעותיות מבחינת בריאות הציבור. זוהי אחת הסיבות העיקריות לכאב מתמשך, פגיעה בתפקוד, נכות ומוות באוכלוסיה זאת. בעיה זה תלך ותגבר משום ששיעור הקשישים, הן בעולם המתפתח והן במפותח, הולך וגדל.קיימות שיטות רבות למניעת התחלואה הנלווית לנפילות, ביניהן, פעילות גופנית קבועה, תוספת ויטאמיו D וסידן לתזונה, הפחתת השימוש בתרופות פסיכו-טרופיות (Psycho tropic), ניתוחי ירוד (קאטארקט Cataract), הערכת הסיכונים הסביבתיים בבית והסרתם, מגיני ירכיים ומישלבים שונים של שיטות אלו. אך כדי להפיק תועלת נרחבת יותר משיטות אלו יש לדאוג להטמעתן בציבור.תפקיד חשוב למטפל והוא בחירה בקפידה של המטופלים המתאימים להתערבויות השונות.

בקרב המבוגרים מגיל 65 הגרים בקהילה, כשליש, יפלו בכל שנה, מספר זה גדול יותר בקרב המתגוררים במוסדות, שם חצי מהדיירים מעל גיל 65, נופלים בכל שנה. מחצית מהנופלים, נופלים יותר מפעם אחת.שיעור הנפילות גובר ככל שעולה הגיל, ככל שהמוגבלות גדלה.הפגיעה היא גבוהה ביותר בקשישים מעל גיל 90.

לא כל הנפילות גורמות לפגיעה, אך מוערך שחמישית מהנפילות דורשות התייחסות רפואית, בכחמישה אחוזים מהנפילות, נגרם שבר. כלל הפגיעות המשמעותיות האחרות הנגרמות מנפילה כגון, פגיעת ראש קשה, פגיעות ופריקות מפרקים, חבלות רקמה רכה וחתכים מוערכות בכ-5עד 10 אחוזים נוספים.כלל השיעורים הללו, כמעט וכפולים בקרב נשים מעל גיל 75.

חשיבות הנפילות בקשישים קשורה גם לכך שזוהי אחת הסיבות העיקריות לכאב ממושך, פגיעה תפקודית, נכות ואף למוות בקשישים.  

סיבת המוות החמישית בחשיבותה בקבוצת גיל זאת היא תאונות ורוב התאונות בקשישים, הן נפילות. ברור שהפגיעה התפקודית הצורך לעבור למוסד וגם הכאב היכולים להופיע לאחר הנפילה, גורמים גם לחרדה מוגברת ולדיכאון.

נזכיר מספר גורמים המסכנים קשישים לנפילות.הן מצבים רפואיים רבים והן תרופות יכולים לפגוע בתפקוד הקשור לנפילה. פגיעה בכח השרירים, או בתפקוד המפרקים, במערכת שיווי המשקל או הראיה, כמו גם פגיעה ב-פרופריו-ספציה (Proprio ception) או ירידה קוגניטיבית וגם פגיעה בעירנות, עלולים לגרום לחוסר יציבות אשר יכולה להביא לנפילה. תרופות שונות אשר יכולות לגרום לפגיעות אלו והן תרופות ההרגעה ותרופות השינה, נוגדי הדיכאון והתרופות כנגד יתר לחץ דם וגם שימוש במספר רב של תרופות.

בין המצבים הרפואיים המסכנים לפגיעה באחת או יותר מהמערכות שהוזכרו קודם נמצא את מחלת הפרקינסון, השבץ המוחי, הפרעות קצב, תת לחץ דם, דיכאון, מחלות עיניים, דמנציה, דלקת מפרקים, סחרחורת ונוירופתיה (Neuropathy).הפגיעה במערכות השונות יכולה לגרום לנפילה באופן ישיר אך גם פוגעת ביציבה,במנוחה,בתנועה ובהליכה ובכך משפיעים בעקיפין על הסיכוי לנפילה. גם גורמים סביבתיים עלולים להביא לנפילה, כמו מעידה על שטיח, ראות לקויה בגלל תאורה לא מספקת, מדרגות. הגורמים הסביבתיים מכתיבים גם את גובה הנפילה, כמו בהעדר מעקה או בגרם מדרגות וגם את עוצמת החבלה, על פי קושי המשטח עליו נופלים, כמו לדוגמא ריצפה מול שטיח.גורם נוסף המשפיע על עוצמת החבלה הוא דלדול רקמת השומן והשריר אשר יכולות לשמש לספיגת החבלה.

מהן אם כן ההוכחות הקיימות ליעילות הטיפולים הקיימים למניעת נפילות?

מוסכם על סמך מחקרים רבים ומטה אנליזות, שאימון גופני לחיזוק ויציבה מונעים נפילות באלו הגרים בקהילה. שיעור ההפחתה נע בין 15 ל-50 אחוזים ואימון גופני אף נחשב מוצדק בשיקולי עלות מול תועלת. 

אין חובה בסוג מסוים של אימון, אך נמצא שטאי-צ’י (Tai Chi) ואימוני שיווי משקל אחרים מועילים במיוחד. ההסבר ליעילות האימון הגופני הוא שטיפול זה משפר מערכות רבות הקשורות לנפילה, כמו חוזק השרירים, גמישות המפרקים, שיווי המשקל, הקואורדינציה והפרופריו-ספציה.  

לויטאמין D תפקיד חשוב נוסף על היותו מעורב במטבוליזים של עצם יחד עם הסידן, ויטאמין D משפיע על תפקוד השריר ע”י מניעת הידלדלות השריר.מתן ויטאמין D יחד עם סידןבהשוואה למתן סידן בלבד למשך 3 חודשים, גרם לשיפור בכוח ובדינמיקה של השרירים והפחיתה את הנפילות במחצית. גם כאשר נמשך המחקר 3 שנים, עדיין נמצא אפקט דומה למתן ויטאמין D על תפקוד השריר ומניעת נפילות.בנוסף, גם מספר הניתוחים לשבר במפרק הירך פחת במחצית.כנראה שתרומת הויטאמין D לתפקוד השריר, גוברת בתוספת סידן והמינון הנדרש לשם תועלת משולבת זו הוא לפחות 500 מ”ג סידן ליום. ממצאים אלו גובו גם בתוצאות מטה-אנליזה שהדגימה הפחתה של חמישית בנפילות בעת נטילת ויטאמין D.   

אין לשכוח שמתן ויטאמין D וסידן אף משפיעה על תוצאת הנפילה ומניעת שברים דרך פעילותם על צפיפות העצם,המוערכת בכ-15% הפחתה בשברים בקרב הקשישים באוכלוסיה הכוללת  ולמרות שעדיין לא ברור המינון המתאים של ויטאמין D וסידן הן למניעת נפילות והן למניעת שברים, יהיה זה הגיוני להמליץ על נטילת תכשירים אילו באוכלוסיה הקשישה ובעיקר באלו הנמצאים בסיכון, כמו זקנים שבריריים הגרים במוסדות.טיפול זה הוא זול, בטוח וקל לנטילה.  תופעות הלוואי נדירות וכוללות תלונות על מערכת העיכול, עלית ערך הסידן בדם, אבני כליה ואי ספיקת כליות.

פעולה נוספת המביאה להפחתה ניכרת בנפילות היא הפחתת הטיפולים הפסיכוטרופיים ובמחקר אקראי אחד שבוצע, נמצא שהפחתה הדרגתית בתרופות פסיכוטרופיות הפחיתה את הנפילות בשני שליש.לאסטרטגיה זאת חשיבות עליונה ויש להמשיך ולבדוק את ההשלכות של הפסקת טיפול זה.

לפגיעה בראיה ובעיקר, בעיה בקונטרסט (Contrast) ובתפיסת העומק, השפעה ניכרת על נפילות.לא ידוע האם תיקון ראיה עם משקפיים מונע נפילות, אך ניתוח קטארקט ראשון מהיר, הפחית את הנפילות בשליש בהשוואה לממתינים לניתוח קטארקט. ההסבר לשיפור זה שנמצא גם בהפחתת השברים קשור לשיפור התפקודי לאחר הניתוח בנוסף לשיפור בראיה ומכיוון שפגיעה זאת בראיה הינה נפוצה באוכלוסיה הקשישה לממצא זה השלכות משמעותיות מבחינת בריאות הציבור.

קוצב לב גם הוא עוזר במניעת נפילות בקשישים עם רגישות יתר בסינוס הקרוטיד (carotid sinus), אשר יכול לגרום לתת לחץ דם, האטת הדופק עד לא-סיסטולה (a-systola), סינקופה (syncope) ולנפילה.מחקר אחד שבדק זאת הראה הפחתה של יותר ממחצית בנפילות ומניעת 80% מהפגיעות הנובעות מהנפילה.נתון זה לא אושר בחלקו של המחקר שבדק את אוכלוסית הקשישים השבריריים עם פגיעה קוגניטיבית.

ולבסוף, על פי סקירה של קוקריין (Cochrane), הערכת מפגעים בבית ותיקונם יכולה להפחית הסיכון לנפילה בשליש בקשישים שכבר נפלו פעם אחת או יותר.אולם, ביקורי בית למניעת מפגעים, בקשישים שאינם מצויים בסיכון, לא הוכחה כיעילה.

כאשר נבדקו אסטרטגיות רב תחומיות, כלומר כאלה המערבות מספר טיפולים במקביל, נמצא במחקרים רבים ובמטה אנליזות שטיפול בו זמני בגורמי סיכון פנימיים וחיצוניים מפחית את הסיכון לנפילה בחמישית עד מחצית.בבתי אבות ומוסדות רפואיים,  התוצאות של האסטרטגיה הרב תחומית טובות פחות. נתון זה מעורר בעיה, מכיוון שבעית הנפילות משמעותית הרבה יותר במוסדות מאשר בקהילה  ולמרות זאת, פורסם מחקר אחד שהראה הפחתה של 30% בנפילות במחלקות בית החולים בהם נוסתה אסטרטגיה רב תחומית. נתון זה מעודד אך יש לאששו במחקרים נוספים המבוצעים בבית חולים.

ברוב הנפילות המובילות לשבר בצוואר הירך, נופל הקשיש הצידה עם חבטה ישירה לעצם הירך. נשמע הגיוני אם כן, שמגן ירך, יכול לעזור במניעת השבר. מגינים רבים מצויים בשוק וחלקם לא נבדקו במחקרים ולכן לא ניתן להמליץ על יעלותם. 

מגיני הירך כשלעצמם, נמצאו מועילים רק במוסדות בהם שיעור השברים בצוואר הירך גבוה ולא בכלל אוכלוסית הקשישים.

על כן מומלץ להשתמש באחד ממגיני הירכיים המאושרים, וזאת רק לקשישים המצויים בסיכון גבוה.ההיצמדות לטיפול זה נמוכה ויש להשקיע בהסברה למטופל על חשיבותו.

נסכם:

מניעת נפילות בקשישים, כוללת המלצה לאימון גופני קבוע לחיזוק ושיווי משקל, תוספת ויטאמין D וסידן, הפחתת התרופות הפסיכוטרופיות, ניתוח קטארקט וייעוץ לתיקון מפגעים בבית הקשיש שכבר נפל בעבר.תוכניות המעריכות את כלל הגורמים המסכנים לנפילה וטיפול בו זמני בליקויים שנמצאו, הוכחו כיעילות, אך עלות תוכניות אלו גבוהה.במניעת הפגיעה, הנגרמת מהנפילה, נמצא שהעדות החזקה ביותר גם היא נוגעת לאימון חוזק ושיווי משקל, לאחר מכן לנטילת ויטאמין D וסידן ובאשר למניעת שברים בצוואר הירך, שימוש במגיני ירכיים, יכול להוות תחליף ראוי לאמצעים הקודמים.לקשישים בסיכון גבוה, השוהים במוסדות, מומלץ משלב טיפולי בויטאמין D וסידן, יחד עם מגיני ירכיים.

יש להמשיך ולחקור את הטיפול המתאים לתתי הקבוצות כמו זקנים שבריריים או אלו עם פגיעה קוגניטיבית, או הלוקים בשבץ כרוני.המחקרים העתידיים אמורים להיות גדולים מספיק כדי להדגים תועלת לא רק במניעת הנפילה, אלא גם במניעת הנזקים הנגרמים מהנפילה.גורמים נוספים שאותם יש לבדוק בקפדנות, הם אזעקות על הכיסא או המיטה, גלאי תזוזה, מקלות הליכה, הגבלה למיטה או לכיסא, ריצוף קשיח פחות, שיפורים בהנעלה ותיקון הראיה באמצעות משקפיים.

למאמר

Prevention of falls and consequent injuries in elderly people