המושג “אתרו- טרומבוסיס” (Athero Thrombosis), מתייחס ליצירת קריש דם על רובד טרשתי קיים. תהליך פאתו-פיזיולוגי (Patho-Physiologic) זה, גורם לתחלואה ולתמותה כתוצאה מאיסכמיה הנגרמת מפגיעה בעורקי המוח, הלב או העורקים הפריפריים. ומכיוון שהטסית, המשחקת תפקיד חשוב בהיווצרות ובהתפתחות יצירת הקריש, הרי שהתרופות נוגדות הטסיות, מהוות כלי טיפולי חשוב במניעת מאורעות איסכמיים חוזרים. 

קיימת מחלוקת לגבי בחירת הטיפול המתאים לחולים עם מחלה קארדיו וואסקולרית, צרברו וואסקולרית או של העורקים הפריפריים. ובעוד, ידוע הוא שאספירין מקטין את הסיכון למאורעות חוזרים בחולים הנמצאים בסיכון גבוה ב-25 אחוזים בערך, ידוע כבר שטיפולים אחרים כמו קלופידוגרל ( Clopidogrel) או דיפרידמול ( (Dypridamole, יעילים אף יותר לבדם או בשילוב עם אספירין.

חוסר ודאות זו, באה לידי ביטוי בפרקטיקה: נוירולוגים מעדיפים בדרך כלל לטפל באספירין בשילוב עם דיפירידמול לחולים שלקו ב-T.I.A או שבץ איסכמי, קרדיולוגים, מטפלים באספירין, קלופידוגרל (המוכר גם בשמו המסחרי – Plavix), או בשילוב שלהם במחלת לב כלילית, והמידע הקיים לגבי טיפול במחלת עורקים פריפריים אינו מאפשר לקבוע מהו הטיפול המיטבי.  

השוני בנוהג הקליני, מרמז על כך שהרופאים השונים נוטים להאמין שמדובר במספר מצבים שונים, למרות עדויות רבות ממחקרים אפידמיולוגים ומנתיחת גופות הקובעות שאתרו-סקלרוזיס ואתרו-טרומבוזיס, הינן מחלות הפוגעות בכל הגוף. 

בשל פארדוקס זה, בוצעו מחקרים רבים הבודקים את הטיפולים השונים לבד או במשלב, במחלות השונות. מאמר סקירה זה, מסכם את העדויות שהצטברו ממחקרים אלו.

לצורך כתיבת המאמר, נסקרה הספרות הרפואית בין השנים 1960 ועד לשנת 2004. נאספו מעל ל-100 מחקרים אקראיים ומבוקרים, אשר בדקו את הטיפול בנוגדי טסיות שהוזכרו קודם בהשוואה לפלצבו בשבץ מוחי, מחלת לב כלילית ומחלת כלי דם פריפריים.

מובאת בפניכם תמצית ההמלצות:

ב-T.I.A או בשבץ מוחי, העדויות הקיימות היום, מביאות לתמוך בטיפול באספירין או קלופידוגרל, כקו ראשון, לאחר T.I.A או שבץ מוחי.

קלופידוגרל, יהיה מתאים יותר לחולים עם חוסר סבילות לאספירין.דיפירידאמול בשחרור מושהה במינון 400 מ”ג ליממה, בשילוב עם אספירין במינון 50 מ”ג, הינה אפשרות נוספת, אולם מידע זה התקבל ממחקר אחד בלבד, והטיפול במשלב זה בחולים עם מחלת לב כלילית מוטל בספק.  

בחולים בהם המחלה נשנית למרות טיפול מתאים, אפשרויות הטיפול הן קלופידוגרל לבד, או אספירין עם דיפירידאמול בשחרור מושהה באלו שאינם חולים במחלת לב כלילית. שילוב זה מתאים גם לאחר הישנות המחלה תחת טיפול בקלופידוגרל.בקבוצת החולים בהם נישנת המחלה המוחית והם לוקים גם במחלת לב כלילית, מומלץ המשלב של אספירין עם קלופידוגרל.

המניעה מהמלצה על שימוש גורף בדיפירידמול, נובעת מהסיכוי שתרופה זאת תגרום להרחבת כלי דם כליליים ובכך להסיט את זרימת הדם אל הכלים שאינם חסומים, דבר אשר יכול להתבטא כאיסכמיה במאמץ.

ההמלצות הנוכחיות של אירגון הלב האמריקאי והקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה, קובעות שאין להשתמש בדיפירידאמול בלוקים בתעוקה יציבה. אולם, המלצה זו מבוססת על טיפול בדיפירידמול קצר פעולה, ואילו השימוש בדיפרידמול ממושך פעילות, לא הביא לעליה במאורעות לבביים, בחולים עם מאורע כלילי קודם. ומכיוון שנראה שקיימות חלופות טובות אחרות לטיפול בדיפירידאמול ממושך פעילות, אין לטפל באמצעותו בלוקים במחלת לב כלילית, עד אשר תיבדק בטיחותו במחקרים קליניים.

ומה בנוגע למחלת לב כלילית? בחולים עם תעוקת לב יציבה נמצאו מספר רב של טיפולים המועילים בשימוש ממושך. אספירין הוא הטיפול העיקרי, בהיותו יעיל, יחסית בטוח, וזול. יש להתחיל את הטיפול באספירין כאשר עולה החשד למחלה, ולהמשיך את הטיפול לעד.   בקבוצת החולים שעברו צינתור עם החדרת תומכן, הטיפול המשולב באספירין ובקלופידוגרל, מומלץ לתקופה של עד שנה.

באוטם שריר הלב עם עליות ST, ממליץ אירגון הלב האמריקאי והקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה, על אספירין במינון 160 עד 325 מ”ג ליום כבר מהיום הראשון לאוטם ולהמשיכו לעד. קלופידוגרל או טיקלופידין (Ticlopidine), יכולים לשמש כחלופה רק כאשר קיימת הורית נגד או ברגישים לאספירין.

ואילו באוטם שריר הלב ללא עליות ST ובתעוקה לא יציבה, מומלץ הטיפול באספירין ובקלופידוגרל, באם אין הוריות נגד, בהקדם האפשרי. המלצה זו הינה סבירה, מכיוון שקלופדוגרל, מקטין את הסיכון למאורעות איסכמיים, גם אם לא בוצע טיפול בצינתור או תרומבוליזה (Thrombolysis) ורוב הפגיעות מדימום בטיפול זה, הינן הפיכות. אספירין ינתן לעד וקלופידוגרל, למשך 9 חודשים עד שנה, ויתכן שאף לפרק זמן ארוך יותר בהתאם להערכת הרופא את סיכון החולה.

ולבסוף, מחלת העורקים הפריפריים, במחלה זו, מצויים הלוקים בה, בסיכון מוגבר למוות ממחלת לב כלילית או ממאורע מוחי. על כן, בנוסף לטיפול בגורמי הסיכון, מומלץ גם טיפול אגרסיבי בנוגדי טסיות.   על סמך העדויות הקיימות כיום, מומלץ טיפול באספירין כקו ראשון, במינון של 160 עד 325 מ”ג ליום, או קלופידוגרל במינון של 75 מ”ג ליום. טיפול בקלופידוגרל  כמובן מומלץ גם למי שאינו יכול ליטול אספירין.

שילוב של אספירין וקלופידוגרל, מותווה באלו בהם נישנה מאורע וואסקולרי כל שהוא, תוך כדי טיפול בתרופה אחת נוגדת טסיות.ובהתחשב במספרם הרב של הלוקים במחלת לב כלילית מקרב אלו הלוקים במחלת העורקים הפריפריים, לא מומלץ עדיין הטיפול באספירין עם דיפירידאמול ממושך פעילות, עד אשר לא יתקבל מידע נוסף על בטיחות השימוש בו.

אם כן, אכן המידע הקיים לגבי המחלות השונות, תומך במתן טיפול נוגד טסיות שונה למצבים השונים שפורטו לעיל.

הערת העורך: אחד הנתונים המעניינים מסקר השבץ הישראלי שהתפרסם בימים אלה הוא השימוש הנמוך יחסית של המטופלים שהגיעו עם שבץ לבית החולים פחות ממחצית מהמטופלים נטלו באופן קבוע טיפול נוגד טסיות בכלל, ושיעור הנוטלים קלופידוגרל מתוכם היה זניח. מימצאי סקירה זו יכולים ללמדנו להרחיב טיפול מניעתי בנוגדי טסיות בהתוויות שפורטו בסקירה.

למאמר

Oral Antiplatelet Therapy in Cerebrovascular Disease, Coronary Artery Disease, and Peripheral Arterial Disease Huyen Tran, JAMA 2004;292:1867-74,