Emergency Contraception. Carolyn Westhoff. NEJM, Volume 349:1830-1835 November 6, 2003 Number 19.

למאמר

אישה בריאה בת 19 מגיעה למרפאה לביקורת שגרתית. היא פעילה מינית במערכת יחסים מונוגמית. הריון אינו רצוי כעת. בן זוגה משתמש בקונדום רוב הזמן. היא לא בטוחה בתאריך  הוסת האחרון שלה, אך מאז הוסת האחרון קיימה יחסי מין מספר פעמים, כולל יחסי מין בלתי מוגנים לפני 4 ימים. בדיקת שתן בעלת רגישות גבוה נותנת תוצאה שלילית להריון. האם מומלץ לרשום לה אמצעי מניעה דחופים?

מידי שנה מתרחשים כ-3 מיליון הריונות בלתי מתוכננים בארצות-הברית. ברוב המקרים הם כתוצאה מאי-שימוש באמצעי מניעה או כשל ברור באמצעי (כמו קונדום שנקרע), ניתן למנוע הריונות אלו בעזרת שימוש באמצעי מניעה דחופים.

לזוג פורה יש סיכוי להריון של כ-25% בקיום יחסים בלתי מוגנים במשך מחזור חודשי אחד. מחקרים בזוגות שניסו להיכנס להריון הראו שקיום יחסי מין פעם אחת כיום-יומיים לפני הביוץ היה קשור בסיכוי של כ-8% להריון. אך בקבוצת הגיל בין 19 ל-26, כאשר הפוריות בשיאה, הסיכוי להריון בקיום יחסי מין בטווח הזמן הזה, עשוי להגיע ל-50%.

שימוש מיידי באמצעי מניעה דחופים עשוי להפחית את הסיכון להריון ל-1 עד 2 אחוז. מידת היעילות תלויה בסוג הטיפול ובמשך הזמן שחלף מקיום היחסים הבלתי מוגנים עד לטיפול.

מנגנון הפעולה של טיפול חירום למניעת הריון אינו מובן במלואו. טיפול זה אינו מפריע להריון מבוסס לאחר ההשרשה. שימוש באמצעי זה עשוי לעכב ביוץ, וכן ככל הנראה להפחית את הסיכוי להפריה לאחר ביוץ.

שיטת Yuzpe למניעת הריון דחופה כוללת שימוש בשתי מנות של גלולות משולבות המכילות 100 מיקרוגרם ethinyl estradiol ו-1 מיליגרם progestin norgestrel. שתי הגלולות ניתנות פעמיים במרווח של 12 שעות (סך הכל 4 גלולות). טיפול זה מאושר לשימוש על-ידי ה-FDA וניתן במרשם רופא.

גישה דומה ביעילותה היא שימוש בגלולות מתוך חפיסה של גלולות משולבות למניעת הריון שמכילות progestin norgestrel. כל מנה צריכה להכיל 1 מ”ג נורגסטרל או 0.5 מ”ג של האיזומר האקטיבי שלו, levonorgestrel, שילוב עם 100 מיקרוגרם אסטרדיול.

בהתאם לסוג הגלולה, יש צורך בשתיים עד חמש גלולות למנה. טיפול זה מפחית את הסיכון להריון ל-,2% בהשוואה ל-8% ללא טיפול.

תופעות הלוואי השכיחות הן בחילה (בלפחות 50% מהנשים) והקאות (בכ-20%), אך ניתן לצמצם תופעות אלו על-ידי מתן מניעתי של תרופות אנטי-אמטיות (antiemetic). הדימום הוסתי הבא צפוי בתוך שבוע, ואם לא מתרחש דימום בתוך שלושה-ארבעה שבועות לאחר הטיפול –  יש מקום לבדיקת הריון.

שיטה חדשה ויעילה יותר למניעת הריון דחופה שיא שימוש בגלולות המכילות progestin בלבד. תכשיר המאושר על-ידי ה-FDA מכיל שתי מנות של לבונוגסטרל 0.75 מ”ג (המוכר בשמו המסחרי כ-פוסטינור 2) בהפרש של 12 שעות בין כל מנה, שיש ליטול 72 שעות לאחר קיום יחסים בלתי מוגנים. מחקרים קליניים הראו שגישה זו יעילה יותר מהטיפול המשולב ומפחיתה את הסיכון להריון ל-1%, ואת שיעור הבחילות לכ-20% וההקאות ל-8%.

מידע שהתפרסם לאחרונה מעיד כי ניתן לתת את הטיפול בלבונוגסטרל במנה אחת עם יעילות דומה. בניגוד לכך, לא ניתן להמליץ על מנה יחידה של טיפול הורמונלי משולב, משום שאין עדות ליעילות טיפול זה.

ממידע ממחקר גדול עולה ששיעור ההריונות לאחר נטילת טיפול דחוף למניעת הריון, משולב או לבונוגסטרל בלבד, היה הנמוך ביותר אם ניתן עד 12 שעות לאחר קיום היחסים, שיעור זה עלה בהדרגה ככל שפרק זמן זה מתארך. עם זאת, מחקרים אחרים לא הראו קשר מובהק בין תזמון הטיפול ליעילותו.

לכן יש להציע טיפול למניעת הריון לכל מקרה של יחסים בלתי מוגנים שהתרחש ב-5 הימים האחרונים, גם אם היו מקרים דומים מוקדם יותר באותו מחזור וסתי.

אפשרות נוספת למניעת הריון דחופה היא שימוש בהתקן תוך-רחמי המכיל נחושת עד 5 ימים לאחר יחסי מין בלתי מוגנים. מחקרים מראים יעילות גבוהה לשיטה זו. בנוסף לכך לשיטה זו יש יתרון בכך שהיא מספקת הגנה מפני הריון בטווח הארוך. במחקרים שבחנו את שיטות המניעה ההורמונליות נמצא שיותר הריונות מתרחשים בנשים שהמשיכו לקיים יחסי מין באותו מחזור ווסתי.

Mifepristone, (או בשמו המסחרי מיפג’ין Mifegyne – ) אנטגוניסט של הרצפטור לפרוגסטרון, המשמש לגרימת הפלה הוא אפשרות נוספת. מחקרים קליניים אקראיים הראו שמנה אחת המכילה 10 מ”ג Mifepristone בעלת יעילות דומה לטיפול בלבנוגסטרל, עם שכיחות נמוכה יותר של בחילות והקאות. נכון לעכשיו, גלולות במינון 10 מ”ג אינן זמינות באופן מסחרי בארה”ב. (או בארץ).

קיים חשש שטיפול משולב למניעת הריון דחופה יגביר את הסיכון לאירועים תרומבוטיים. במחקרים קליניים שבחנו את סוגי הטיפול השונים לא היו אירועים כאלו, אך ישנם מספר דיווחים על מקרי תרומבוזיס לאחר נטילת טיפול הורמונלי משולב למניעת הריון דחופה.

טיפול חירום בגלולות המכילות פרוגסטין בלבד לא דווח כגורם לקרישיות יתר. בנשים עם גורמי סיכון לאירועים תרומבו-אמבוליים מומלץ להשתמש בגלולות פרוגסטין או התקן תוך-רחמי, למרות שאין קונטרה-אינדיקציה מוחלטת גם לטיפול המשולב.

במחקר של ארגון הבריאות העולמי (WHO) רק 40 הריונות זוהו מתוך 2000 טיפולים למניעת הריון, ואף אחד מהם לא היה חוץ-רחמי. כמו כן אין עדות להשפעות טרטוגניות של הטיפול באותם הריונות שבהם הטיפול ההורמונלי נכשל, אך מדובר במדגם מאוד קטן.

מכיוון שיש חשיבות לנטילת הטיפול מוקדם ככל האפשר, מחקרים הראו שמתן מרשם לטיפול דחוף למניעת הריון מראש מעלה את השימוש באמצעי זה. השימוש בטיפול היה נכון, הנשים לא נטשו או הפחיתו בשימוש באמצעי מניעה קבועים ומספר ההריונות הלא-רצויים פחת. גישה אחרת, שנהוגה במספר ארצות, כולל ישראל, היא מכירת הגלולות המכילות לבונוגסטרל בלבד ללא צורך במרשם רופא.

לסיכום, המטופלת שקיימה יחסי מין בלתי מוגנים ארבעה ימים לפני הביקור במרפאה צריכה לקבל טיפול דחוף למניעת הריון מוקדם ככל האפשר. הטיפול המועדף הוא לבונוגסטרל במינון 1.5 מ”ג, משום שהוא יעיל ביותר ובדרך-כלל נסבל היטב.

בנוסף לכך על הרופא לספק לצעירה זו מרשמים נוספים במקרה שתקיים יחסי מין לא מוגנים בעתיד. זמינות אמצעי מניעה דחופים לא מפחיתה את השימוש באמצעי מניעה קבועים.

חשוב להדגיש את הצורך באמצעי מניעה קבועים, בנוסף לקונדום למניעת מחלות מין. אם המטופלת בוחרת באמצעי מניעה הורמונליים קבועים יש להתחיל בהם מייד ולא לחכות לדימום הווסתי הבא. במחקרים קליניים, מספר רב יותר של הריונות התרחשו בנשים שהמשיכו לקיים יחסי מין לא מוגנים בהמשך אותו מחזור. יש לספק מספר רב של מרשמים לגלולות, משום שאזילת מלאי הגלולות היא אחת הסיבות העיקריות להריונות בלתי רצויים בנשים המשתמשות בגלולות יומיות למניעת הריון.

בנשים הנזקקות לטיפול חירום למניעת הריון יש לשקול בדיקות סקר למחלות המועברות במגע מיני, כדוגמת כלמידיה (Chlamydia).

בדיקת הריון יש לבצע במטופלות שלא דווחו על דימום לאחר סיום חבילת הגלולות היומית הראשונה או בנשים שלא מתחילות ליטול באופן קבוע גלולות למניעת הריון, אם אין דימום ווסתי תוך 4 שבועות לאחר הטיפול הדחוף.

הערת העורך: מפגש עם מטופלת הזקוקה להפסקת הריון דחופה הוא הזדמנות מצויינת לבחינת הרגלי המטופלת בכל הקשור למניעת הריון לא רצוי, הגיינה והגנה מפני זיהומים ומחלות מין. למרות שניתן לרכוש את התרופה להפסקת הריון ללא מרשם רופא יש חשיבות רבה לתמיכה ולבירור של הרופא או הרוקח המטפלים.