סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט.  באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מידי חודש מ- 2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן.  במערכת הג’ורנאל משתתפים עורכי e-Med והעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר. 

מאמר זה בוחן כאן את גישת הטיפול באמצעות חוסמי הבטא על-פי ממצאי מחקר ה- CHRISTMAS. לחוסמי בטא ( blockers (Beta כפי שכבר צוין, יעילות גבוהה בהפחתת התחלואה והתמותה הכרוכים באי ספיקת לב. עם זאת מנגנון הפעולה שלהם אינו ברור. 

חוסמי בטא מפחיתים את הסיכון למוות פתאומי, יתכן שעל ידי הפחתת הפרעות קצב קטלניות או על ידי מניעה של חסימה חריפה בכלי הדם. שימוש ארוך טווח בחוסמי בטא מפחית את נפח החדר השמאלי ומשפר את מקטע הפליטה (left-ventricular ejection fraction (LVEF.

קיימת שונות רבה בקרב חולים עם אי ספיקת לב על רקע איסכמי במידת השיפור במקטע הפליטה של חדר שמאל בתגובה לחוסמי בטא. יתכן שהבדלים אלו נובעים ממידת הפגיעה בשריר הלב: הפגיעה בשריר הלב עשויה לנבוע מנוכחות רקמה צלקתית; דרך שריר לב חי, אך ללא יכולת התכווצות; ועד שריר לב שעבר עיצוב מחדש ((remodeling עם תפקוד סיסטולי תקין.

השערת החוקרים היתה שבחולי אי ספיקת לב על רקע איסכמי מידת התגובה לחוסמי בטא מושפעת מנפח התאים החיים שאיבדו את יכולת ההתכווצות – hibernating myocardium, כלומר שריר לב “משותק”. 

מחקר אקראי וכפול סמוית זה השווה בין טיפול בקרבדילול (carvedilol) לפלצבו במשך שישה חודשים בחולים עם אי ספיקת לב כרונית יציבה על רקע פגיעה איסכמית בחדר שמאל.

קרוב ל-400 מטופלים עם אי ספיקת לב השתתפו במחקר, הם תויגו כ- hibernatorsאו non-hibernators בהתאם לנפח שריר הלב המשותק וטופלו באופן אקראי בקרבדילול או פלצבו. שריר לב “משותק” הוגדר כשריר היפוקינטי בבדיקה אקו-קרדיוגרפית, אך עם פרפוזיה טובה כפי שהודגם על ידי מיפוי טכנציום שנעשה במנוחה ובמאמץ. 

באמצעות radionuclide ventriculography נמדד השינוי במקטע הפליטה של חדר שמאל ב”משותקים” לעומת ה”לא משותקים” ותחת טיפול בקרבדילול בהשוואה לפלצבו.

ב-66% מהנבדקים עם אי ספיקת לב על רקע איסכמי נמצאה עדות לשריר לב משותק או איסכמיה הפיכה בשני סגמנטים או יותר של המיוקרדיום. בקבוצת הנבדקים שטופלה בפלצבו, שכללה בעלי שריר לב “משותק” ובעלי שריר לב “לא-משותק” לא היה שינוי במקטע הפליטה של חדר שמאל. 

לעומת זאת, הטיפול בקרבדילול הביא לשיפור ממוצע של 3.2% במקטע הפליטה הכללי, 2.9% בשריר הלב “הלא-משותק” ו-3.6% בשריר הלב “המשותק”, שיפור שהיה מובהק סטטיסטית. 

לא היו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין קבוצת “המשותקים” ל”לא-משותקים” בתגובה לטיפול בקרבדילול, אם כי מטופלים עם היקף גדול יותר של שריר לב שנפגע מאיסכמיה או hibernation , הגיבו בעלייה משמעותית יותר במקטע הפליטה. 

בסיכום, יתכן שחלק מההשפעה המיטיבה של קרבדילול בחולים עם אי ספיקת לב על רקע איסכמי קשורה בשיפור התפקוד של שריר הלב המשותק או האיסכמי. מכל מקום, מכיוון שחוסמי בטא גם מועילים גם בהפחתת אירועים איסכמיים חריפים והפרעות קצב יש לשקול את השימוש בהם באופן שגרתי בכל החולים עם אי ספיקת לב על רקע פגיעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל.

Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial): randomised controlled trial, J G F Cleland, Lancet 2003; 362: 14-21