פורסם ב- 06.02.02 ע”י המכונים הלאומיים לבריאות, ארה”ב.

המסמך חובר לאחר כנס בן יומיים וחצי בהשתתפות מומחים הנוגעים לנושא

(.consensus.nih.gov/ta/021/021_statement.htm) ומסתמך בעיקר על מחקר ועיבוד נתונים מוקדם לפי חוזה ע”י “הסוכנות לחקר ואיכות הטיפול הרפואי” (.ahrq.gov/clinic/epcsums/adrensum.htm) .

סוכנות זו ערכה סקר מקיף, בסופו נכללו 197 מאמרים :

 45 על שכיחות ואבחנות פתולוגיות; 31 על שיטות איבחון; 80 על תוצאות ניתוחים; 32 על תוצאות ניתוחי קרצינומה; 9 על תוצאות מעקב. מסתבר שעדיין חסרה במידה רבה אינפורמציה מוכחת ומבוקרת שלפיה ניתן לקבוע החלטות טיפוליות ובינתיים נותר להסתמך יותר על הערכות.

בנוסף להמלצות למחקרים משלימים הומלץ להתחיל רישום ומעקב בינלאומי.

מהנתונים לציון

אבחנות(%): אדנומה- 41, גרורה- 19, קרצינומה- 10, מיאלוליפומה- 9, פאוכרומוציטומה- 8, שונות- 13 (ציסטה, המרטומה, גנגליוניורומה ועוד)

קרצינומה(%): בגוש מעל 6 ס”מ- 25% !! 4.1-6.0 ס”מ- 6% . 4 ס”מ ומטה- 2% .

קרוב לודאי הערכות יתר בגלל סלקציה בעיקר בסדרות הניתוחיות.

תסמונת קושינג תת קלינית(%): 10-5, תלוי בהגדרות בכל עבודה.

מעקב ממאירות: במהלך 10 שנים שיעור ממאירות מיזערי- 1:1000 . גדילה בלפחות 1 ס”מ ב- % 25-5. סף הגדילה הנושא סיכון לממאירות אינו ידוע.

מעקב פעילות: במהלך 10 שנים (plateau תוך 4 שנים) בעד 20% מגידולים שמעל 3 ס”מ מופיעה יתר הפרשה של קורטיזול, תת קלינית ב 2/3 מהם. הופעה בגידולים קטנים יותר או הפרשה אחרת נדירים ביותר.

מסקנות והמלצות

1. בכל המקרים תבחין דקסמתסון לילי 1 מ”ג ובדיקת מטנפרינים בשתן 24 שע’ או בדם. פרט לציסטה או מיאלוליפומה.

2. בחולי יתר לחץ דם להוסיף בדיקת דם לאשלגן רנין ואלדוסטרון.

3. FNA תחת CT יעיל אבחנתית בחולי סרטן ללא עדות אחרת לגרורות, במיוחד בסרטן ריאה, שד וכיליה. כריתת גרורה אדרנלית לא הוכחה כמועילה. ביתר החולים אין מספיק נתונים לקבוע יעילות הבדיקה. מסתמן שעור גבוה של תוצאות שליליות כזובות לגבי ממאירות.

4. בדיקות דימות מתיחסות ל- CT/MRI . התועלת במיפויים ו- PET טרם הוכחה.

5. ניתוח מומלץ בגידולים פעילים הורמונית הגורמים לתמונה קלינית. ובכל הפיאוכרומוציטומות.

6. אין מספיק נתונים לקביעת מדיניות (ניתוחית או אחרת) בגידולים פעילים תת קלינים.

7. בגידולים מעל 6 ס”מ- ניתוח. מתחת ל 4 ס”מ- מעקב. 6-4 ס”מ- כאשר המסה הומוגנית ועם פחות

מ- 10 HU ב- CT אפשר להסתפק במעקב.

8. ניתוח רגיל או לפרוסקופי לגיטימים. בנוכחות חשד לפולשנות מומלצת הגישה הראשונה.

9. במסגרת המעקב בחשד לממאירות אפשר להסתפק בשתי בדיקות דימות במרווח של ½ שנה לפחות.

לגבי האפשרות של התפתחות הפרשת יתר הורמונית מומלצים בדיקה שנתית של מטנפרינים ותבחין

דקסמתסון לילי למשך 4 שנים.

הערות העורך

למרות כשני עשורים של התחבטות לגבי המדיניות כלפי Adrenal Incidentaloma , לא הצטבר עדיין מסד נתונים הולם ומצב זה לא ישתנה בעתיד הנראה לעין. צפויה התקדמות בשיטות הדימות או בגילוי של סמני ממאירות.

1.הבדיקה הרגישה ביותר לגילוי פאוכרומוציטומה היא מטנפרינים בדם (Ann Int Med 2001;134:315-29) מבוצעת בינתיים במקומות ספורים בעולם וטרם בארץ. לפיכך רצוי לדעתי לבצע בדיקת מטנפרינים וקטכולים בשתן. צרוף זה הנו בעל רגישות דומה (כ 100%) למטנפרינים בדם כבדיקה בודדת (Endo 2001 P1-642)

2.רצוי לדעתי לבצע בכל מקרה בדיקת DHEAS בדם שהיא שגרתית במעבדות אנדוקריניות בארץ ולמרות

ספציפיות נמוכה רגישותה גבוהה לגילוי ממאירות.

3.למקרי יתר לחץ דם, במקומות בהם קיימת בעיה לוגיסטית בלקיחה הפרדה והעברה בקרח של דגימות פלסמה לבדיקת רנין, אפשר תחילה להסתפק בבדיקת אלדוסטרון כאשר רמתו הגבוהה היא ממילא תנאי הכרחי לאבחנת אלדוסטרונומה ללא קשר לרמת רנין או יחס רנין/אלדוסטרון.