מאמר זה מציג מקרה אופייני לסקביאס, ולאחר מכן סוקר את מאפייני הזיהום, דרכי האבחנה, והטיפולים השונים הקיימים, כולל דרכים למניעת הדבקה חוזרת.  לאחר הבהרת הידע הלוקה בחסר, המאמר מסכם ומציג המלצות והנחיות.

הבעיה הקלינית: בחור בן 30 מציין גרד עז ונרחב ומדווח שלחברתו גרד דומה.בדיקת העור מעלה נגעים בין האצבעות, עם פפולות, וסיקולות, ואקסקוריאציות על הידיים, ונודולים קשיחים בגניטליה, כולם מרמזים על סקביאס קלאסי. 

כיצד יש לטפל במקרה זה?

אופי הזיהום: סקביאס הנו זיהום פרזיטי הנגרם על ידי הקרדית Sarcoptes scabiei מזן hominis.  בעולם כ- 300 מיליון מקרים לשנה.  סקביאס מתרחש בשני המינים, בכל גיל, בכל הקבוצות האתניות, ובכל הרמות הסוציואקונומיות.  במחקר אפידמיולוגי בבריטניה, הראו כי סקביאס היה נפוץ יותר באזורים עירוניים ובקרב נשים וילדים, ויותר שכיח בחורף.  סקביאס מהווה מטרד בשל גרד, פריחה ויכולתו להתפשט בקרב אנשים; ייתכן גם זיהום משני.  הסיכון להתפרצויות וסיבוכים גבוה במוסדות ובקרב אוכלוסיות נחשלות ובעלי מערכת חיסון פגועה.

הקרדית הנה פרזיטית אובליגטורית שכל מחזור חייה מתקיים על בני האדם.  רק הנקבות חופרות בעור.  תהליך ההתבגרות לוקח 15 ימים.  כ- 5 עד 15 נקבות חיות על מאכסן עם סקביאס קלאסי, אולם המספר יכול להגיע למאות או מיליונים במקרים של crusted scabies.  הפריחה העורית של סקביאס קלאסי נחשבת תוצאה של נוכחות הקרדית ושל רגישות יתר.  תקופת הדגירה לפני הופעת הסימפטומים הנה 3-6 שבועות להדבקה ראשונית אולם יכולה להיות יום במקרים של הדבקה חוזרת.

העברה: הקרדיות אינן מסוגלות לעוף או לקפוץ והן זוחלות בקצב של 2.5 ס”מ לדקה על גבי עור חם.  הן יכולות לשרוד 24 עד 36 שעות בטמפרטורת החדר ולחות ממוצעת. 

ככל שמספר הפרזיטים על אדם גדול יותר, גדל הסיכוי להעברה, ישירה (מגע עור בעור) או בלתי ישירה (דרך מצעים או בגדים).  דרך ההעברה העיקרית היא ישירה.  העברה בלתי ישירה נדירה עם סקביאס קלאסי, אולם יכולה להתרחש עם crusted scabies (לדוגמא בבעלי מערכת חיסון פגועה).  העברה בין בני משפחה ובמוסדות שכיחה, והעברה מינית מתרחשת גם היא.  אין עדות להעברת זיהום ב- HIV.

אבחנה

אבחנת סקביאס מבוססת על היסטוריה ובדיקה, כמו גם על היסטוריה של אנשים במגע קרוב.  הסתמנויות אופייניות של סקביאס כוללות גרד עז ומפושט, בדרך כלל לא בפנים ובראש.  הגרד קשה יותר בלילה.  הנגעים ממוקמים בעיקר בין האצבעות, באזורים הפלקסורים של שורש כף היד, במרפקים, בבתי השחי, בעכוזים, בגניטליה, ובנשים על השדיים.  פפולות דלקתיות ממוקמות ברוב האזורים.  תעלות ונודולים (בעיקר בגניטליה ובבתי השחי) הנן ספציפיות לסקביאס אך לא תמיד קיימות.  נגעים משניים לא ספציפיים, כולל קילופים (excoriation), אקזמטיזציה (eczematization), ואימפטיגו (impetiginization) יכולים להופיע בכל מקום.

סקביאס לעיתים מופיע בצורות לא אופייניות, קשות יותר לאבחנה, ולכן יכול להוביל להתפרצויות ביתר קלות.  מופעים לא אופייניים בתינוקות כוללים פנים, קרקפת, וכפות ידיים ורגליים.  סקביאס פפולרי מתרחש בקשישים, crusted scabies מקומי או מפושט בחולים עם פגיעה חיסונית, ואימפטיגו בחולים עם זיהום משני.

בדיקות אבחנתיות: אבחנה מוחלטת מסתמכת על זיהוי הקרדית, ביצים, או צואה.  יש לקחת דגימות עור שטחיות רבות מתעלות או פופולות ווסיקולות באזור התעלות על ידי גירוד העור בעזרת סכין.  ניתן לבחון את הדגימות במיקרוסקופ בעוצמה נמוכה.

מכיוון שמספר הקרדיות בסקביאס קלאסי הוא נמוך, אי גילוי קרדיות שכיח ואינו שולל סקביאס.

במקרים לא אופייניים או כאשר אין אפשרות לבדיקה ישירה, ביופסיית עור יכולה לאשר את האבחנה.  אולם בדיקה היסטולוגית לעיתים קרובות מראה תגובה היפרסנסיטיבית לא ספציפית.  למרות הרגישות הנמוכה יחסית של הבדיקה האבחנתית, טיפול אמפירי אינו מומלץ עבור חולים עם גרד מפושט וצריך להיות שמור לחולים עם סיפור של חשיפה, פריחה אופיינית, או שניהם.

טיפול: האנשים הנגועים והבאים עמם במגע קרוב צריכים להיות מטופלים באותו זמן, גם בהיעדר סימפטומים.  ניתן להשתמש בחומרים מקומיים או פומיים, אולם קיימים מחקרים בודדים בנושא. 

טיפול מקומי

החומרים הנחקרים ביותר המשמשים לטיפול מקומי בסקביאס הנם permethrin ו- lindane.  מטה-אנליזה של 4 מחקרים שהשוו בין החומרים הראו כי פרמתרין היה יעיל יותר מלינדיין,   אולם הייתה הטרוגניות בהשפעות בין המחקרים.  אף על פי כן, הנוירוטוקסיות של לינדיין, בעיקר עם שימוש חוזר, מגבילה את השימוש בו, והחומר אינו ניתן לשימוש במספר ארצות.  בחולים, שיעור תופעות לוואי של מערכת העצבים במרכזית שדווחו עבור פרמתרין היה נמוך, ללא תופעות לוואי רציניות.  למרות המחיר הגבוה יותר של פרמתרין, הוא מומלץ ע”י המרכזים האמריקאים לבקרת מחלות ומניעה (CDC) כקו ראשון לטיפול מקומי בסקביאס.  טיפול נרחב בפרמתרין יעיל גם בטיפול בקהילות בהן סקביאס אנדמי.

טיפולים מקומיים אחרים כוללים benzyl benzoate ו- crotamiton.  אין מידע מחקרי מספיק להשוואת יעילותם עם לינדיין או פרמתרין.  פירתרין (pyrethrin) בצורת ספריי שימש גם הוא לטיפול בסקביאס, אולם טיפול זה היה קשור לברונכוספזם חמור במקרים של אסתמה. גופרית, ivermectin מקומי ושמן עץ התה הוצעו כטיפולים, אולם אין מידע מספיק לתמוך בשימוש בהם.

טיפול פומי:

טיפולים מקומיים אינם קלים לשימוש; הם מלכלכים, אינם נוחים לשימוש, יכולים לגרום לצריבה, בעיקר באזורי עור עם גרד, וספיגתם עלולה להיות מסוכנת.  גישה אלטרנטיבית היא שימוש ב- ivermectin פומי, חומר המשמש לטיפול בזיהומים פרזיטרים אחרים.  החומר מפריע להולכה עצבית בפרזיטים, ומובילה לשיתוק ומוות שלהם.  בבני-אדם החומר אינו חודר למוח.  מספר מחקרים הראו יעילות של החומר לעומת פלסבו ולעומת טיפולים קיימים.  במחקר אקראי שיעור הריפוי של מנה בודדת של איברמקטין היה נמוך יותר ממשחת פרמתרין, אולם מנה שנייה לאחר שבועיים הגדילה את שיעור הריפוי ל- 95%.  היעילות הנמוכה של מנה בודדת יכולה לשקף היעדר פעולה על הביצים.

מחקרים וניסיון קליני הראו כי השימוש באיברמקטין בטוח.  ניתן להשתמש באיברמקטין כקו ראשון, אולם מחירו הגבוה יותר בחלק מהארצות תומך בטיפול ראשוני בחומרים מקומיים.  איברמקטין צריך להיות טיפול שגרתי עבור חולים ללא תגובה לסקביציד scabicide מקומי, וייתכן כבחירה ראשונה לקשישים, חולים עם אקזמה מפושטת, וחולים אחרים שאינם סובלים או אינם נענים לטיפול מקומי.

יש לומר לחולים כי הגרד יכול להימשך עד 4 שבועות לאחר טיפול נכון בסקביציד.  לאחר זמן זה, יש לבחון מחדש כל מקרה של גרד.

בקרת הזיהום:

סקביאס קלאסי מועבר בעיקר על ידי מגע ממושך של העור עם עורו של אדם נגוע.  יש לטפל באנשים  עם מגע ממושך, אולם אין צורך לטפל במקרים של מגע ארעי.  יש לספק מרשמים עבור כל בני הבית והבאים במגע מיני, אף אם הם אסימפטומטים.  אין מידע רב, אולם קיימת דאגה כי חולים המטופלים באיברמקטין נשארים מדבקים במשך זמן רב יותר מאשר אלו המטופלים באופן מקומי.

Crusted scabies מועבר בקלות רבה, ויש הצדקה לטיפול גם באנשים הבאים במגע מינימלי.  במוסדות, יש לחשוד בחשיפה אפשרית של הצוות, כולל צוות הנקיון.

התפשטות סקביאס קלאסי ללא מגע אדם באדם נדיר.  אולם גילוי קרדיות חיות בכסאות בבתים של חולים עם סקביאס תומך בנקיטת צעדים סביבתיים, למרות שאין מידע המאשר את יעילות גישות אלו בהפחתת ההעברה.  באופן אידאלי, יש לכבס בגדים ומצעים בטמפרטורה של 60 מעלות יום לאחר הטיפול ולייבש במכונה; ניתן להשתמש בקוטלי חרקים באבקה או ספריי עבור חומרים שלא ניתן לכבס.  ניתן גם לשמור פריטים בשקית פלסטיק אטומה במשך 48 עד 72 שעות.  על בסיס הישרדות הקרדיות, יש צורך בניקוי לעיל רק עבור בגדים ומצעים שבאו במגע ישיר עם החולה במהלך 48 עד 72 השעות האחרונות.

הנחיות: קיימות מספר המלצות לזיהוי וטיפול בסקביאס.  המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) ממליץ לבחון דגימות שגורדו מהעור על מנת לאשר את האבחנה ולהשתמש במשחת פרמתרין 5% כטיפול שגרתי, עם crotamiton או איברמקטין פומי כחלופות; המלצות אלו ישימות גם לחולים עם HIV וסקביאס קלאסי.  בעת שימוש באיברמקטין, מומלצת מנה של 200 מיקרוגרם לק”ג, עם מנה חוזרת לאחר שבועיים.  ההמלצות בבריטניה כוללות סקירה לנוכחות מחלות מין אחרות, וטיפול הבחירה הוא פרמתרין.

סיכום והמלצות

יש לדווח לחולים עם סקביאס כי סקביאס ניתן להעברה וכי קיימים מספר טיפולים.  יש להמליץ על טיפול על בסיס אבחנה מאושרת.  פרמתרין טופיקלי מהווה טיפול סביר כקו ראשון בארצות הברית.  כאשר פרמתרין אינו זמין (למשל בצרפת), בנזיל בנזואט מקומי או איברמקטין פומי הן בחירות טובות.  איברמקטין פומי מועדף עבור חולים שאינם סובלים טיפול מקומי ואלו שלא סביר שייצמדו לטיפול כזה.

ובחזרה למקרה שהוצג בתחילת המאמר: אם איברמקטין משמש לטיפול בחולה שתואר בתחילה, כותב המאמר ממליץ על סמך מידע מוגבל וניסיונו המקצועי על מנה של 200 מיקרוגרם לק”ג, ומנה חוזרת לאחר שבועיים.  יש צורך לטפל גם בבאים עמו במגע, כולל חברתו, אף לו הייתה אסימפטומטית.  כמו כן הוא ממליץ לכבס ולייבש בגדים ומצעים שהיו בשימוש.  יש צורך במעקב על מנת לוודא רזולוציה של הגרד, שיכולה לקחת עד 4 שבועות.

למאמר

Scabies, Chosidow O., NEJM 2006; 354: 1718-27.,,