כחמישה אחוזים מהנשים בגיל הפוריות סובלות מהירסוטיזם(hirsutism), שיעור יתר בפיזור מיני. עודף השיער יכול לנבוע מנטייה משפחתית או אתנית, אולם בכמחצית מהמקרים ההירסוטיזם נובע מפעילות יתר של הורמוני מין אנדרוגנים.

במהלך תקופת ההתבגרות המינית קיימת עלייה משמעותית בהפרשה של הורמונים אנדרוגנים. הורמונים אלו פועלים על זקיקי שיער באיזורים הרגישים להורמונים אלו והשערות הקטנות והבהירות של תקופת טרום ההתבגרות, הופכות לכהות, עבות ומסולסלות. לכל איזור רגישות שונה; בכדי לאפשר צמיחה של שיער זקן בוגר, יש צורך ברמות גבוהות יותר של הורמונים אנדרוגנים מהדרוש בכדי לאפשר צמיחת שיער במפשעה ובבתי-השחי.

מידת הצמיחה של השיער הבוגר תלויה בכמות ההורמון המופרש וברגישות של זקיקי השיער לאותו הורמון. במקרים רבים בנשים עם הפרשה מוגברת של אנדרוגנים יופיע הירסוטיזם, אך כיוון שקיימת שונות ניכרת בתגובת זקיקי השיער ובלוטות החלב (sebaceous glands) לגירוי הורמונלי, במקרים אחרים נראה אקנה (acne), התקרחות (alopecia), או שלא יופיעו סימנים כלל, בתגובה להפרשת יתר של ההורמונים. לעיתים מתפתח הירסוטיזם למרות רמות תקינות של ההורמונים, ומצב זה מכונה הירסוטיזם אידיופטי.

טסטוסטרון הוא ההורמון האנדרוגני העיקרי, והוא נוצר בשחלות ובבלוטת האדרנל וכן דרך מטבוליזם של פרו-הורמונים בשומן וברקמות היקפיות אחרות. חלקו של ההורמון קשור לאלבומין ול- sex hormone binding globulin, אך הפרקציה החופשית של ההורמון בפלסמה היא הפעילה ביותר. בחלק מהנשים הסובלות מהירסוטיזם קיימת רמה כללית תקינה של טסטוסטרון, אך רמת ההורמון החופשי הינה מוגברת.

יש להבחין בין הירסוטיזם ובין היפרטריכוזיס (hypertrichosis), המתאר צמיחת יתר של שיער בגוף, לא בפיזור מתאים לשיעור מיני. מצב זה נובע מנטייה תורשתית או מצריכת תרופות מסוימות ולא קשור בפעילות אנדרוגנית מוגברת. בכמחצית מהנשים הסובלות מהירסוטיזם קל, מדובר במצב האידיופטי. כאשר חומרת ההירסוטיזם רבה יותר, במרבית המקרים ניתן למדוד רמות אנדרוגנים גבוהות מהתקין.

הגורם השכיח להיפר-אנדרוגניזם (hyperandrogenism) הינו תסמונת השחלה הפוליציסטית (polycystic ovary syndrome). תסמונת זו כוללת גם אי סדירות של מחזור הוסת, שחלות פוליציסטיות, בעיות בפוריות, השמנת יתר ותנגודת לאינסולין, אולם חלק מהמקרים אינם אופייניים ולא כוללים את כל המאפיינים שתוארו ולכן אין למהר ולשלול את קיום התסמונת גם כאשר חלק מהמאפיינים לא מופיעים באשה הנבדקת.  

גורמים אחרים להיפר-אנדרוגניזם הם נדירים בהרבה ואלו כוללים nonclassic congenital adrenal hyperplasia, וגידולים שפירים וממאירים המפרישים אנדרוגנים, קיימות מחלות נוספות הגורמות לרמה מוגברת של אנדרוגנים דוגמת תסמונת קושינג, הפרשת יתר של פרולקטין, אקרומגליה (acromegaly) ומחלות של בלוטת התריס, אך בדרך כלל במצבים אלו יופיעו תחילה תסמינים אחרים. בנוסף, קיימות תרופות הגורמות לפעילות יתר אנדרוגנית.

יש לקחת אנמנזה ולבצע בדיקה גופנית המכוונות לזיהוי מצבים הקשורים בהירסוטיזם, כולל תסמונת השחלה הפוליציסטית, מחלות אנדוקריניות אחרות, שימוש בתרופות המכילות אנדרוגנים וכו’. יש לחשוד בקיומו של גידול המפריש אנדרוגנים ביחוד במקרים בהם ההירסוטיזם מתפתח במהירות, ומלווה בסימני מין גבריים אחרים כגון עלייה במסת השרירים. כיוון שתסמונת השחלה הפוליציסטית הינה שכיחה יחסית, יש לשים דגש על חיפוש עדויות למחלה- אי-סדירות של מחזור הוסת, השמנת יתר, היסטוריה משפחתית של סוכרת מסוג 2 וכדומה.

כאשר חומרת ההירסוטיזם קלה ואין הפרעות במחזור הוסת, אין צורך לבצע בדיקות מעבדה כיוון שבסבירות גבוהה מדובר במחלה אידיופטית. כאשר חומרת הבעיה בינונית או קשה, או שישנן עדויות המרמזות על קיום גורם משני למחלה, יש מקום לבצע מדידה של רמות ההורמונים האנדרוגנים. כאשר יש חשד לקיומו של גידול, ניתן לבצע סקירה אולטרא-סונוגרפית של השחלות ובלוטות האדרנל.

ניתן לבצע בדיקת אולטרא-סאונד של השחלות גם כאשר קיים חשד לתסמונת השחלה הפוליציסטית. כאמור, המדד הרגיש ביותר לעודף אנדרוגנים הוא רמת הטסטוסטרון החופשי בנסיוב. כאשר רמות הטסטוסטרון בנסיוב תקינות או מעט מוגברות, בדרך-כלל מדובר בהירסוטיזם אידיופטי ואין צורך בבדיקות נוספות, כל עוד אין התקדמות משמעותית של המחלה, או סימנים מדאיגים אחרים כגון הפרעות במחזור הוסת או הופעת סימני מין גבריים. כאשר רמות הטסטוסטרון מוגברות, או שישנם סימנים המחשידים לקיומו של גורם משני, יש מקום להפנות את המטופלת לאנדוקרינולוג.

הטיפול בהירסוטיזם כולל אמצעים קוסמטיים וטיפולים הורמונלים. לטיפולים קוסמטיים כגון משחות להבהרת שיער וגילוח יעילות רבה, ובמטופלות רבות לא יהיה צורך בטיפולים נוספים. לאחרונה אושר לשימוש בארה”ב קרם eflornithine hydrochloride (Vaniqa) לטיפול בשיעור יתר של הפנים ופורסם מחקר שהראה כי הקרם מביא לשיפור משמעותי בכשליש מהמטופלות. קיים מגוון של טיפולים באנרגיית אור ובלייזר המסירים שיער לצמיתות. טיפולים אלו מביאים להפחתה תמידית בצפיפות השיער ומפחיתים את הצורך בעזרים קוסמטיים, אך אלו טיפולים כואבים, יקרים ויכולים לגרום לתופעות לוואי מקומיות.

טיפולים הורמונלים פועלים להפחתת רמת האנדרוגנים, או למניעת ההשפעה של ההורמונים על זקיקי השערה. טיפולים אלו משפיעים על התשעורת רק לאחר מספר חודשים, עקב מחזור החיים הארוך של השערה. גלולות למניעת הריון המכילות אסטרוגן ופרוגסטין (estrogen-progestin oral contraceptives) מפחיתות את הרמה של הטסטוסטרון בנסיוב.

הטיפול מפחית את הצורך באמצעים קוסמטיים ויכול לעצור את התקדמות הבעיה, אך לא גורם לחזרה למצב התקין. מומלץ להשתמש בגלולות המכילות פרוגסטינים שאינם אנדרוגניים עקב ההשפעה החיובית שלהן על רמות שומני הדם, ועל אקנה.

בכדי להפחית את התשעורת במידה משמעותית יש צורך בנוגדי-אנדרוגנים. נראה כי תרופות החוסמות את הקולטנים לטסטוסטרון הן יעילות יותר מתרופות הפוגעות במטבוליזם של ההורמון. תרופות אלו יעילות ללא קשר לגורם לפעילות היתר האנדרוגנית, ויכולות לשמש גם לטיפול בהירסוטיזם אידיופטי. תרופות מקבוצה זו כוללות את הספירונולקטון (spironolactone) ואת הציפרוטרון אצטט (cyproterone acetate). במקביל למתן תרופות אלו יש לטפל גם בגלולות למניעת הריון, עקב פעולתן המשלימה כנגד ההירסוטיזם, בכדי להסדיר את המחזור ובכדי למנוע הריון בזמן הטיפול. טיפולים אחרים כולל סטרואידים ומעכבים של האנזים 5-alpha-reductase, מומלצים פחות לטיפול במחלה. אגוניסטים ל- gonadotropin-releasing hormone יכולים לשמש כתחליף לגלולות למניעת הריון. תרופות המעלות את הרגישות לאינסולין, דוגמת מטפורמין (metformin), מפחיתות את רמות האנדרוגנים בנשים עם תסמונת השחלה הפוליציסטית, אך אין די ראיות לכך שתרופות אלו יעילות בהפחתת ההירסוטיזם.

לסיכום, בחולה הסובלת מהירסוטיזם חשוב לשלול קיום של גידול המפריש אנדרוגנים ולאבחן אם קיימת מחלה אנדוקרינולוגית, שהנפוצה בהקשר זה היא תסמונת השחלה הפוליציסטית. במקרים קלים אין צורך בביצוע בדיקות מעבדה, אך במקרים קשים יותר וכאשר  קיימות בעיות נלוות כגון אי סדירות וסתית, מומלץ לבצע מדידות של רמות הטסטוסטרון החופשי בנסיוב. קיימים מגוון טיפולים להירסוטיזם, קוסמטיים והורמונליים ויש להתאים את הטיפול לחומרת הבעיה, בהתאם להעדפותיה של המטופלת. במקרה הצורך יש להפנות את המטופלת ליעוץ של אנדוקרינולוג. 

Robert L. Rosenfield, M.D.

N Engl J Med 2005;353:2578-88.