מאת ד”ר נגה ליפשיץ

ב-8 בנובמבר 2010 פורסמו ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism הנחיות חדשות של ה- Endocrine Society לטיפול בחולים לאחר ניתוח בריאטרי.

כותבי ההנחיות מסבירים כי מטרתם הייתה לנסח המלצות לטיפול אנדוקריני ותזונתי במבוגרים לאחר ניתוח בריאטרי, תוך דגש על התקופה הבתר-ניתוחית וכן על הטיפול לטווח ארוך. בין היעדים שהוצבו ניתן לציין צמצום הסיבוכים לאחר הניתוח, מניעת עלייה חוזרת במשקל, ועצירת ההתקדמות של המחלות הרקע הקשורות להשמנה.

הכותבים מציינים כי ניתוח בריאטרי אינו מבטיח ירידה מוצלחת במשקל ושמירה על משקל גוף תקין לאורך זמן. רבים מהמנותחים עולים חזרה במשקל, בייחוד לאחר ניתוחים רסטריקטיביים (דוגמת הנחת טבעת קיבה מתכווננת בגישה לפרוסקופית) בהשוואה לניתוחים הגורמים לירידה בספיגה (דוגמת מעקף קיבה).

הם ממליצים על חינוך תזונתי אישי ועל מעקב רפואי בכל המנותחים, על מנת לזהות לטפל בחסרים תזונתיים. לדבריהם, מעקב אחר חסרים תזונתיים חשוב במיוחד בחולים לאחר ניתוחים הגורמים לירידה בספיגה. באוכלוסיית המטופלים לאחר ניתוח בריאטרי דרוש טיפול ע”י צוות רב-תחומי, שכולל את רופא המשפחה, אנדוקרינולוג או גסטרואנטרולוג, וכן מומלצת תכנית מעקב תזונתית ארוכת טווח.

להלן ההנחיות שפורסמו:

א.      על מנת למנוע עליית חוזרת במשקל מומלץ כי הניתוח יבוצע בידי צוות מנתחים מיומן וכי המנותח יהיה במעקב של צוות רב-תחומי לאורך זמן.

ב.      במקרים של עלייה חוזרת במשקל לאחר הניתוח יש צורך בטיפול רב-תחומי, הכולל הנחיות תזונתיות, פעילות גופנית, שינוי התנהגותי וטיפול תרופתי.

ג.       במידה ולאחר הניתוח נצפית עלייה חמורה במשקל, יש להעריך האם השינוי האנטומי בעקבות הניתוח עדיין קיים (למשל האם הטבעת המתכווננת נמצאת במקומה ומנופחת כראוי). במידה ותוצאות הניתוח אינן מספקות, יש לשקול מתן חינוך למטופל, שינוי התנהגותי, טיפול נוסף לירידה במשקל, ו/או הפניה לניתוח חוזר.

ד.      על מנת לשמור על מסת גוף רזה מתאימה במהלך הירידה במשקל ולאורך זמן, על התזונה לאחר הניתוח לכלול צריכת חלבונים של 60-120 גרם ליום. הדבר חשוב במיוחד במטופלים לאחר ניתוח הגורם לתת ספיגה.

ה.      יש לשקול מתן תוספי ויטמינים ומינרלים לכלל המנותחים, ובייחוד למנותחים לאחר ניתוח הגורם לתת ספיגה, על מנת למנוע חסרים תזונתיים.

ו.        מומלץ על ביצוע בדיקות מעבדה תקופתיות כדי לזהות חסרים תזונתיים לאחר ניתוח בריאטרי.

ז.       לטיפול בסוכרת, מומלץ לשמור על רמות המוגלובין A1C של 7% ומטה, רמות סוכר בצום של 110 מ”ג/ד”ל או פחות, ורמות סוכר לאחר הארוחה של 180 מ”ג/ד”ל או פחות. על הצוות המטפל להכיר את ערכי מטרה אלו ואת הפרוטוקולים לטיפול באינסולין, ולהקפיד על שימוש בנוזלים תוך ורידיים נטולי דקסטרוז ועל תוספים נוזליים עם רמות סוכר נמוכות.

ח.      בחולי סוכרת סוג 1 עם השמנת יתר מומלץ על טיפול מתוזמן באינסולין במהלך אשפוז.

ט.      בחולים עם דיסליפידמיה יש לטפל ע”פ הנחיות ה- National Cholesterol Education Program guidelines (Adult Treatment Panel III). במנותחים בהם רמות ה-HDL והטריגליצרידים נותרות גבוהות לאחר הניתוח, יש להמשיך בטיפול הקיים להורדת רמות השומנים.

י.        בחולים לאחר ניתוח הגורם לתת ספיגה יש לתת תוספי סידן וויטמין D, תוך ניטור של רמות הויטמין D, סידן, זרחן, PTH ו-ALP בכל חצי שנה והתאמת מינון התוספים בהתאם. כמו כן מומלץ על ביצוע Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) תקופתית עד לייצוב רמות הסידן.

יא.    שחרור מבית החולים לאחר ניתוח בריאטרי מומלץ רק במנותחים ששותים בהצלחה. בניתוחים רסטריקטיביים יש להעלות את צמיגות המזון בהדרגה במשך שבועות עד חודשים, על מנת לאפשר התסגלות לתכנון הארוחה ולמנוע הקאות.

יב.    תסמונת Dumping לאחר הניתוח כוללת כאב בטן והתכווצויות, בחילה, שלשול, סחרחורת, flushing, עלייה בקצב הלב והתעלפות. על מנת לצמצם את תדירות התסמינים מומלץ על צריכת מזונות דלים בפחמימות פשוטות.

יג.     במנותחים עם תסמינים נוירוגליקופניים או תסמינים אחרים של היפוגליקמיה לאחר הארוחה, יש לבחון האם הירידה ברמת הסוכר מתווכת ע”י אינסולין.

כותבי ההנחיות מסכמים כי טיפול ניתוחי בסוכרת ומחלות מטבוליות הינו דבר מורכב. דרושים מחקרים נוספים על מנת לבחון כיצד ניתן לשפר את התוצאות לטווח ארוך, ולבדוק את הקשר האפשרי בין ניתוח בריאטרי ובין הופעת Nesidioblastosis.

J Clin Endocrinol Metab. 2010

לידיעה במדסקייפ