מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אוקטובר של ירחון Journal of the American Medical Association (JAMA) עולה כי תוכנית הכשרה לצוות הרפואי בחדר הניתוח קשורה בשיעור נמוך יותר של תמותה ניתוחית.

לדברי החוקרים, לא קיים די מידע אודות היעילות של הכשרת הצוות הרפואי ביחס לתוצאות הניתוחיות. הם מזכירים כי ה-Veterans Health Administration (AHA) יישם תוכנית הכשרה מגובשת לצוות הרפואי המיועדת לצוותי חדרי הניתוח ברמה לאומית.

מטרת המחקר הרטרוספקטיבי הנוכחי הייתה לבחון שמא קיים קשר בין השתתפות בתוכנית ה-VHA Medical Team Training Program ובין התוצאות הניתוחיות, וזאת תוך השוואה לקבוצת ביקורת. החוקרים עשו שימוש במידע מה-VHA Surgical Quality Improvement Program ומראיונות מובנים בשנים 2006-2008 על מנת לאסוף נתונים ביחס לתוצאות של 182,409 פעולות שבוצעו ב-108 מרכזים של ה-VHA בהם מטופלים יוצאי צבא.

כחלק מרכזי מהתהליך, מדגישים החוקרים, כללה תוכנית ההכשרה הלאומית של ה-VHA תדרוכים בחדר הניתוח לקראת הניתוחים ולאחריהם וכן שימוש ברשימות מטלות (checklists). ההכשרה כללה חודשיים של הכנה, כנס בן יום אחד ושנה של ראיונות רבעוניים של הדרכה. היעד העיקרי נקבע כשינוי בשיעור התמותה במרכזים הרפואיים בהם נעשה שימוש בתוכנית שנה לאחר יישומה, בהשוואה לשנה שקדמה לכך ובהשוואה למרכזים אשר לא השתתפו בתוכנית.

החוקרים מדווחים כי הירידה בשיעור התמותה השנתי עמדה על 18% בקרב 74 המוסדות בהם נעשה שימוש בתוכנית (RR, 0.82; 95% CI = 0.76-0.91; p=0.01) בהשוואה ל-7% בקרב 34 המוסדות שלא עברו עדיין את תוכנית ההכשרה (RR, 0.93; 95% CI = 0.80-1.06; p=0.59). בתחילת המעקב, שיעורי התמותה המתוקננים לסיכון היו 17 לאלף פעולות לשנה במוסדות שהשתתפו בתוכנית לעומת 15 לאלף פעולות לשנה באלו שלא השתתפו בה. בתום המעקב, מוסיפים החוקרים, השיעור עמד על 14 לאלף פעולות לשנה בשתי הקבוצות.

החוקרים מציינים כי הירידה בשיעור התמותה הניתוחית המתוקננת לסיכון הייתה רבה בכ-50% בקבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הביקורת (RR, 1.49; 95% CI = 1.10-2.07; p=0.01), על פי התאמה (propensity matching) של קבוצת המוסדות שהשתתפו בתוכנית ואלו שלא השתתפו בה. עבור כל רבעון של תוכנית ההכשרה, הם מדווחים, נצפתה ירידה של 0.5 מקרי תמותה לאלף פעולות (95% CI = 0.2-1.0; p=0.001), ממצא העשוי להעיד על קשר מנה-תגובה.

החוקרים מסיקים כי השתתפות בתוכנית ה-VHA Medical Team Training הייתה קשורה בשיעור נמוך יותר של תמותה ניתוחית.

באשר למגבלות המחקר הנוכחי, מזכירים החוקרים חוסר איזון התחלתי בשיעורי התמותה הממוצעים בין המוסדות בקבוצת ההתערבות ובין אלו בקבוצת הביקורת. בנוסף, הם מציינים את מבנהו הרטרוספקטיבי של המחקר, את קיומם האפשרי של ערפלנים נוספים שלא נמדדו, את ההתבססות על מידע בדיווח עצמי ביחס ליישום תוכנית ההכשרה, ואת השימוש באוכלוסית חולים יוצאי צבא, דבר העלול לפגום ביכולת להכליל מתוצאות המחקר ביחס לאוכלוסיה הכללית.

החוקרים סבורים כי עריכת תדרוכים טרום-ניתוחיים הינה מרכיב עיקרי בצמצום שיעור התמותה מאחר ומספקת הזדמנות אחרונה לתיקון טעויות לפני התחלת הניתוח. לדבריהם, השימוש בתדרוכים לפני הניתוח ולאחריו מצריך השתתפות ומעורבות פעילות יותר מכפי שקורה כאשר נעשה שימוש ברשימות מטלות בלבד. במהלך ראיונות המעקב, הם מוסיפים, סיפקו המוסדות הרפואיים דוגמאות ספציפיות של אירועים שליליים אשר נמנעו בזכות קיום התדרוכים.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון והתייחס לפרסום הדברים, דנים מומחים מאוניברסיטת Johns Hopkins בהשלכות האפשריות של המחקר הנוכחי ביחס למערכת הבריאות. לטענתם, בבתי חולים רבים מדי ובחדרי ניתוח רבים מדי הקלינאים עדיין עובדים בתחושה של עבודה זה נגד זה, ונוטים לשכוח כי למעשה הם חלק מאותה הקבוצה. הם מוסיפים כי על מערכת הבריאות להראות את אותו השיפור בכישורי עבודת הצוות כפי שמראה ביחס לכישורים הטכניים. חובתם של הרופאים ויתר אנשי הצוות הרפואי לשפר את הבטיחות ואת התוצאות הניתוחיות ולצמצם את שיעורי התמותה הניתוחית, הם מדגישים, שכן לחולים לא מגיע פחות מכך.

JAMA. 2010;1693-1700

לידיעה במדסקייפ