מאת ד”ר בן פודה שקד

במאמר חדש שפורסם בגיליון יוני של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) ואשר נכתב בידי בכירי ה-Food and Drug Administration (FDA) האמריקאי וה-National Institutes of Health (NIH) נסקרות הסיבות העומדות מאחורי צעדי ה-FDA להגברת הפיקוח על בדיקות גנטיות. הכותבים מבקשים במאמרם זה להדגיש את האתגרים העומדים בפני המעבר מהעיקרון אל השימוש הקליני בחתירה לרפואה המותאמת באופן פרטני לחולה.

הכותבים מסבירים כי בשנים האחרונות קושרים מדענים בין מחלות שונות ובין סמנים גנטיים (לרבות פולימורפיזמים של נוקליאוטיד בודד, ווריאנטים במספר העותקים או מצבי מתילציה) בעלי חשיבות קלינית. הידע המצטבר בתחום מבהיר מנגנונים סינטטיים או מטבוליים בבריאות וחולי ועשוי לזהות יעדים מולקולאריים להתערבות תרופתית, הם מוסיפים. סמנים גנטיים מסוימים עשויים להעיד כי תרופה זו או אחרת צפויה להיות יעילה (או חסרת יעילות) כנגד גידול כלשהו או בחולה המסוים.

לפיכך, עם הצטברות הידע, נע הדגש בבדיקות גנטיות משאלות כגון האם ירש הפרט את נטיית משפחתו למחלת לב לשאלות כגון כיצד יש לטפל במחלה. לדברי הכותבים, זה היה השלב בו ה-FDA נכנס עם ההתערבות לפיה תמצא דרגת הפיקוח על בדיקות גנטיות אשר תגן על החולים מחד ותעודד חדשנות מאידך.

בשבוע שעבר, נשלח מכתב מה-FDA למנהלי חמש חברות שונות ובו יידעו אותן כי הבדיקות הגנטיות שמייצרות נחשבות כעת כמכשור רפואי שאינו מאושר לשימוש. הגדרה חדשה זו של בדיקות גנטיות, אשר חלקן כבר מצויות היו בשוק מזה שנתיים ויותר, נובעת מטענת החברות המייצרות כי בדיקותיהן תספקנה מידע אודות המטבוליזם של תרופה או אודות הסיכון להתפתחות מחלות מאג’וריות כגון סרטן.

כתוצאה מכך, עומלים מומחי ה-FDA על ניסוח תקנים לפיקוח על מידע גנטי, אשר ישמשו בפיתוח תרופות ומכשירים וכן בקבלת החלטות קליניות. מטרת תוכנית ה-Critical Path Initiative של ה-FDA הינה השגת בדיקות וביומרקרים טובים יותר, הם מסבירים.

תוכנית נוספת של ה-FDA, המכונה ה-Voluntary Genomic Data Submission, תאפשר לחברות השונות לדון במידע גנטי מול ה-FDA מחוץ לתהליך הערכת מוצריהם. משוב המידע יסייע לדבריהם לחברות בקבלת החלטות אסטרטגיות חשובות. מטרת התוכנית לסייע לחברות לשלב את הגנומיקה לתוכניות הפיתוח הקליני שלהן.

הכותבים דנים בנוסף בחשיבותן של בדיקות אבחנתיות מהימנות המיועדות לאתר מועמדים טובים לטיפולים מכווני-מטרה. כדוגמא לכך מזכירים בדיקות המזהות גידולים סרטניים המבטאים רמות גבוהות של רצפטור ה-Human Epidermal Growth Factor receptor type 2 (HER2), סוג של גידול המגיב בצורה טובה במיוחד לטיפול ב-Trastuzumab. הן בדיקת ה-HER2 ובן התרופה אושרו בידי ה-FDA.

עם זאת, מתעוררות לדברי החוקרים בעיות כאשר בדיקות אבחנתיות משווקות באופן ישיר לצרכן, ובמיוחד כאלו שה-FDA טרם קבע כי הן מהימנות או מדויקות. כך למשל, מזכירים הכותבים כי לאחר שזוהתה התרופה Rituximab, המאושרת בידי ה-FDA, כטיפול המועדף עבור סוגים מסוימים של סרטן, מעבדה עצמאית החלה למכור בדיקה אשר מבחינה כביכול בין חולים שצפויים להגיב היטב לטיפול בתכשיר זה ובין 20% מהחולים שאינם צפויים לעשות כן. הבדיקה לא עברה הערכה מטעם ה-FDA אולם עשויה לשמש לקבלת החלטות טיפוליות.

בתוכנית החדשה, מבקשים אנשי ה-FDA לוודא כי טענות של חברה זו או אחרת כי בדיקה כלשהי משפרת את איכות הטיפול בחולים אכן תהיינה מבוססות על מידע מוצק. בנוסף, עומל ה-FDA כיום על הבהרת התהליך לפיו יצרני הבדיקות צריכים לפעול על מנת שיוכלו לטעון אודות השימוש בבדיקותיהם.

הכותבים מציינים כי ערכות בדיקה אבחנתיות נוסח ‘עשה-זאת-בעצמך’, כגון בדיקות היריון או בדיקות לרמות הסוכר בדם, נמכרות רק לאחר קביעת ה-FDA כי המידע שמספקות אכן מדויק קלינית. לעומת זאת, בדיקות מעבדה גנטיות הנמכרות ללא פיקוח ה-FDA דיווחו בצורה שגויה לנשים כי אינן נשאיות למוטציה הקשורה בסיכון מוגבר לסרטן השד, או העידו בשוגג על סיכון מוגבר להתפתחות סרטן השחלה באופן שהוביל לביצוע מיותר של ניתוחים לכריתת השחלות. הם מוסיפים כי כמעט והגיעו לשוק בדיקות מוטעות לתסמונת דאון.

למעשה, עבר אחד הכותבים ניסיון אישי עם תוצאותיהן הסותרות של בדיקות מעין אלו. תחת שם בדוי, שלח את הדנ”א שלו עצמו לשלוש חברות שונות המציעות בדיקות גנטיות. בעוד שכל שלוש בדיקות היו עקביות ביחס לסיכון מוגבר להתפתחות סוכרת, הרי שהסיכון שלו לפתח סרטן ערמונית היה על פי בדיקותיהן נמוך מהממוצע, ממוצע וגבוה מהממוצע, בתלות במעבדה המדווחת.

לדברי הכותבים, למעלה מ-2000 בדיקות גנטיות מוצעות כיום בידי מעבדות קליניות, וה-NIH מכיר כעת בצורך במקור מידע מרכזי לציבור ביחס לבדיקות אלו. על מנת לתקן מצב זה, יוזם ארגון ה-NIH מאגר התנדבותי של מידע אודות בדיקות גנטיות., אשר יכלול מידע אודות הבדיקות השונות, לרבות אישור ה-FDA או היעדרו.

הכותבים טוענים כי צפויה התקדמות אמיתית כאשר גישות ומוצרים חדשים בעלי תועלת קלינית ישולבו בעשייה הקלינית. עם התרחבות התחום, צפויים לדבריהם להיערך יותר מחקרים קליניים יעילים המבוססים על הבנה טובה יותר של הבסיס הגנטי של מחלות. בנוסף, הם צופים כי תרופות מסוימות אשר נכשלו בעבר תתגלנה כבטוחות ויעילות ותאושרנה לפיכך לשימוש בתת-קבוצות של חולים עם סמנים גנטיים מסוימים.

בינתיים, על ה-FDA לבסס את תפקיד הפיקוח החדש שנטל על עצמו, הן בפני המעבדות והן בפני הציבור הרחב. הצהרה לעיתונות שפורסמה השבוע בידי ה-FDA הודיעה על כנס שיערך ב-19-20 ביולי ובו צפוי הארגון לדון בדרכים בהן יפקח על בדיקות שפותחו ושווקו בידי אותה מעבדה. בין הבדיקות שייבחנו נכללות לדבריהם בדיקות גנטיות למחלות בסיכון גבוה השכיחות באוכלוסיה באופן יחסי.

N Engl J Med 2010

לידיעה במדסקייפ